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"No deberíamos comparar con placebo, en ensayos clínicos oncológicos" al carecer de ética y moral. El acceso a un tratamiento debe ser prioritario a cualquier interés económico e incluso de rigurosidad científica. Inhibidores mTOR , sus derivados así como fármacos todos fuera ya de patente, son asequibles y deberían ser los comparativos en ausencia de alternativa terapéutica"

Agradezco a mi familia, a mis padres, hermanas, amigos y colaboradores sus ánimos y apoyo.

Agradecimientos a:

-Equipo científico oncológico multidisciplinar. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Complutense de Madrid por su inestimable ayuda y apoyo continuo.
-Asociación Pablo Ugarte (APU)
-Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

30 noviembre 2010

Cáncer de laringe

AUTORES: Ricardo Hitt, Anabel Ballesteros
Actualizacion: Luis Llorente 

La laringe es el órgano básico para la emisión de sonidos; se encuentra localizado entre los aparatos respiratorio y digestivo, siendo necesaria para el mantenimiento de ambas funciones. Está entre la faringe y la tráquea. Tiene forma de pirámide invertida y anatómicamente se divide en tres zonas:

Supraglotis: desde la faringe hasta las cuerdas vocales.
Glotis: cuerdas vocales
Subglotis: desde las cuerdas vocales hasta el inicio de la tráquea

El cáncer de laringe ocupa el sexto lugar en mortalidad por cáncer en varones. Como el resto de los tumores de cabeza y cuello predomina en el sexo masculino. Está claramente relacionado con el consumo de tabaco y con la cantidad consumida.

SINTOMAS CLÍNICOS
La mayoría de los síntomas ocasionados por el tumor se deben a la interferencia del mismo con las funciones habituales:
Disfonía o ronquera: es el síntoma más frecuente de cáncer de laringe y aparece en aquellos tumores que afectan a la glotis.
Disfagia o dificultad para tragar
Disnea o dificultad para respirar: se debe a la obstrucción de la vía respiratoria y el es síntoma fundamental de los tumores subglóticos.
Dolor: En los tumores de hipofaringe es frecuente que exista otalgia refleja o dolor irradiado al oído. También pueden aparecer como odinofagia o dolor al tragar.
Si usted  fuma habitualmente y padece una ronquera de más de dos semanas de evolución que no mejora debe consultar al especialista. 

DIAGNÓSTICO
El otorrinolaringólogo es quien debe realizar el diagnóstico del cáncer de laringe. Se debe realizar un interrogatorio completo en el que se incluyan los hábitos del paciente así como la presencia de síntomas que puedan orientar al diagnóstico antes de la realización de cualquier prueba.

Las pruebas a realizar son:
Fibrolaringoscopia: se introduce un laringoscopio flexible (un tubo muy fino con una luz en el extremo) por una de las fosas nasales. Esta prueba aunque no es dolorosa, puede resultar molesta; en general se utilizan anestésicos locales por la nariz para minimizar estos síntomas. Permite explorar las cuerdas vocales en fonación (durante el habla).
Laringoscopia directa: algunas personas por tener el cuello poco flexible, corto o un reflejo nauseoso exacerbado, no permiten la valoración completa con fibrolaringoscopio, precisando un sencillo procedimiento bajo anestesia general que consiste en la introducción de un tubo rígido por la boca hasta la laringe con ayuda de un microscopio consiguiendo mejor acceso para el cirujano y toma de biopsias. No permite explorar el movimiento de las cuerdas vocales.

El estudio debe completarse con las siguientes exploraciones:
Análisis de sangre: nos permite conocer el estado general del paciente y sospechar otras alteraciones.
TAC (tomografía axial computerizada) de cabeza y cuello: es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto. En ocasiones precisa la administración de contraste intravenoso.
RNM (Resonancia Nuclear Magnética): permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Tiene el inconveniente de ser realizado en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o problemas para una inmovilización prolongada (treinta minutos) no pueden realizársela en un centro convencional, existiendo la posibilidad de hacerla en resonancias abiertas.
Radiografía de tórax: sirve para determinar el estado de los plumones.
Otras: en caso de otros síntomas asociados, puede ser necesario realizar ecografía abdominal o gammagrafía ósea, aunque no se hacen de forma rutinaria.

HISTOLOGÍA 
Aunque se han descrito muchos tipos de cáncer de laringe que corresponden a la malignización de todas las células que la componen, la mayoría de ellos corresponden al carcinoma escamoso o epidermoide. 

ESTADIOS  
Para determinar cuál es el tratamiento más adecuado, se subdivide al tumor en estadíos.
Para su clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM. (Tabas 1 y 2)
T: se refiere al tamaño tumoral y la invasión local en superficie o profundidad y en relación con las estructuras adyacentes afectadas
N: afectación de los ganglios linfáticos regionales
M: presencia de metástasis a distancia

Tabla 1. CLASIFICACION TNM CANCER DE LARINGE

T
TAMAÑO TUMORAL
Tx
No puede evaluarse el tumor
T0
No existe evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor limitado a una localización con cuerda móvil
T2
Tumor que invade más de una sublocalización con cuerda móvil
T3
Tumor que fija una o las dos cuerdas
T4
Extensión extralaríngea
N
 GANGLIOS
N0
No existe afectación ganglionar
N1
Un único ganglio en el mismo lado menor o igual a 3 cm
N2
Uno o varios ganglios en el mismo lado, el contrario o bilaterales  menor de 6 cm
N3
Afectación mayor de 6 cm
M
METASTASIS A DISTANCIA
M0
Ausencia de metástasis
M1
Presencia de metástasis

Los estadios se denominan según los números romanos del I al IV, teniendo en cuenta el tamaño tumoral (T) y la afectación de los ganglios linfáticos (N).

CLASIFICACION POR ESTADIOS PARA EL CANCER DE CABEZA Y CUELLO




N0
N1
N2
N3
T1
I
III
IV
IV
T2
II
III
IV
IV
T3
III
III
IV
IV
T4
IV
IV
IV
IV
TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de laringe dependerá del estadio del tumor, de la localización del mismo (glotis, supraglotis o subglotis) y de las preferencias del paciente.
La cirugía radical de la laringe provoca la pérdida permanente del habla así como la respiración se realiza a través de un orificio que comunica directamente con la tráquea o traqueostoma.

Una vez planteadas las distintas opciones de tratamiento debe ser el paciente el que debe elegir la mejor opción siempre que esto sea posible.
1. Cirugía: el tipo de cirugía que se puede aplicar en el cáncer de laringe varía en función de la localización del tumor y de la extensión del mismo a los ganglios linfáticos. Son varias las técnicas empleadas:
Laringuectomía total: se extirpa toda la laringe.
Laringuectomía supraglótica: consiste en extirpar la supraglotis. Preserva las cuerdas vocales y puede no necesitar traqueostomía permanente.
Cordectomía: consiste en la extirpación de una sola cuerda vocal. Puede ser abierta o con láser.
Linfadenectomía cervical: es la extirpación de los ganglios del cuello. Existen varias técnicas dependiendo de la localización de los ganglios afectos.

2. Radioterapia: tiene distintas aplicaciones en el cáncer de laringe:
Como único tratamiento en los tumores localizados en una cuerda vocal (T1 y T2) sustituyendo a la cirugía con similares resultados.
Como tratamiento complementario de los tumores resecados por completo pero con los márgenes afectados y los ganglios cervicales analizados positivos.
Formando parte de un tratamiento combinado con quimioterapia en aquellos tumores en los que no se puede plantear la cirugía como primera opción.

3. Quimioterapia: la indicación de comenzar con quimioterapia viene marcada por la extensión del tumor, es decir en tumores grandes, llamados irresecables, la quimioterapia de inducción con tres fármacos que incluyan taxanos, platinos y fluouracilo, seguida de quimioradioterapia es una alternativa terapéutica, como lo puede ser en estos casos iniciar el tratamiento con quimioradioterapia conjuntamente, caso en el cual se combinan habitualmente el cisplatino y la radioterapia.
Ambos tratamientos son tóxicos, requiriendo un gran cuidado del enfermo y no exento de lo llamado muerte tóxica, que puede llegar al 4% de los enfermos, en especial aquellos en peor estado de nutrición. Si estos tratamientos fracasan, siempre queda, en caso posible, la cirugía de rescate.

Hemos hablado de la toxicidad de la quimioterapia (ver capitulo El Cáncer) y de la necesidad de que los pacientes puedan acceder a ensayos clínicos con nuevos medicamentos para encontrar mejores tratamientos.

Hable con su oncólogo sobre la posibilidad de participar en ensayos clínicos para su tipo de cáncer antes de cualquier tratamiento. En caso de que su hospital no encuentre un tratamiento efectivo después de dos cambios de tratamiento con quimioterapia exija derivarle a otro hospital de su zona donde se esté realizando algún ensayo clínico. No espere a debilitarse demasiado con la quimioterapia si esta no funciona. Sería demasiado tarde para participar en un ensayo clínico o para cualquier tratamiento novedoso.

Se está descubriendo nuevas posibilidades de controlar algunos tipos de cáncer con fármacos ya comercializados (metformina, ver noticias 2010). Solicite en caso de varios fracasos en su tratamiento, o para prevenir la reaparición del cáncer, que junto a un médico endocrino le valoren la posibilidad de darle este fármaco.

No se investigará a no ser que usted como enfermo lo pida. Nadie aportará dinero y nadie lo ganará si funciona, solo usted, si consigue ayudarle a vencer su cáncer.

Nota del administrador: 9-05-2011

En un futuro espero que próximo,  la adicción de un tercer tratamiento basado en el bloqueo metabólico de las fuentes de energía de la célula, harán que el DNA dañado por la quimioterapia convencional no pueda ser reparado, por escasez de energía celular, haciendo que las células resistentes a la quimioterapia clásica o moderna (basada en anticuerpos) se vuelvan sensibles.
Los fármacos de re-sensibilización de un tumor a un tratamiento de quimioterapia al que previamente fue resistente deben bloquear las rutas bioquímicas clave de energía de la célula tumoral.

Primeras investigaciones precoces en ratones modificados genéticamente con el sistema inhume humano, al que se les implantó tumores resistentes a poliquimioterápia, tratados con fármacos de resensibilización, muestran dos cosas:
1º Los ratones control mueren al 100%, como era de esperar tras tratamiento solo con quimio.
2º. Ratones con quimio más fármaco de resensibilización llegan a la vejez (90%) o mueren prematuramente por el tratamiento combinado (10%).

Estos datos son fruto de mi tesis doctoral aún sin publicar. Demostrarán que si bien en algunos casos ha de estudiarse y corregirse la dosis para la combinación de fármacos en otros casos la dosis en ratones si es la adecuada les lleva a envejecer.

¿Y en humanos? No sabemos si el tumor desaparecería. Las biopsias a simple vista desaparecen en ratones, disminuyen considerablemente y tal vez no aparecen más metástasis, con lo que en el peor de los casos, los ratones envejecen con su tumor controlado. En humanos es imposible predecir que ocurriría. El paso a investigación en humanos depende del dinero, sin él no es posible.

Actualmente investigamos en diversas pautas de tratamiento en ratones. Que efecto produce en ellos limitar el tratamiento combinado solo a los primeros ciclos, manteniendo luego solo la quimioterapia previa o mantener solo el tratamiento de resensibilización que afecta también al metabolismo energético de por vida. 

Durante mis asistencias a reuniones sobre nuevos tratamientos en oncología, donde se mostraban avances en  nuevos tratamientos para todos los tumores, encontré que estos solo eran aplicados en los cánceres más comunes. Los hematólogos junto a los oncólogos, deberían probar nuevas combinaciones de tratamientos.

Hay un  triplete que será una combinación muy prometedora en principio para todos los tumores, si bien la biología molecular específica para cada subtipo puede modificar esta perspectiva y necesitaremos de los datos que nos aporte esta disciplina científica.
La combinación triple de tratamiento intenta que los efectos secundarios no sean acumulativos por lo que se estudia suministrar tratamientos con diferente modo de acción.
La combinación sería: (para más información solicitarla a searchcancer@gmail.com)

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