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"No deberíamos comparar con placebo, en ensayos clínicos oncológicos al carecer de ética y moral. El acceso a un tratamiento debe ser prioritario a cualquier interés económico e incluso de rigurosidad científica. Metformina y sus derivados fuera de patente, son asequibles y deberían ser los comparativos en ausencia de alternativa terapéutica"

Agradezco a mi familia, a mis padres, hermanas, amigos y colaboradores sus ánimos y apoyo.

Agradecimientos a:

-Equipo científico oncológico multidisciplinar. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Complutense de Madrid por su inestimable ayuda y apoyo contínuo.

-Asociación Pablo Ugarte (APU)
-Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

13 octubre 2010

CÁNCER DE OVARIO


AUTOR: Dr. Antonio González Martín
Actualizaciones: Luis Llorente
La mujer tiene dos ovarios uno a cada lado del útero. El ovario es un órgano que se encuentra en la pelvis, con forma de almendra. Su longitud oscila entre 2 y 4 centímetros.

Desempeñan dos funciones importantes:
La producción del gameto femenino (ovocito). Cada mes durante la ovulación el ovario libera un ovocito que viaja por la trompa (pequeño conducto que comunica el ovario con el útero) hasta el útero.
La secreción de hormonas femeninas. El ovario es la fuente principal de estrógeno y progesterona que son las hormonas femeninas implicadas en varios procesos como la regulación del ciclo menstrual, el embarazo, y el crecimiento de las mamas entre otros.
Durante menopausia los ovarios dejan de producir ovocitos y hormonas femeninas.

EPIDEMIOLOGÍA
Existen tres tipos de cáncer de ovario: carcinoma epitelial, tumores de células germinales y tumores del estroma.

Carcinoma epitelial: representa casi el 90% de los cánceres de ovario.
Tumores de células germinales. Muy poco frecuentes
Tumores del estroma. Raros

El cáncer epitelial es en frecuencia la segunda neoplasia, tras el cáncer de endometrio, del aparato genital femenino. Sin embargo es la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico.
Se debe a que la mayoría de pacientes (cerca del 80%) se diagnostican en una etapa avanzada de la enfermedad. Representa el 3% de los tumores en la mujer y es la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres tras el cáncer de pulmón, mama y colon.
La elevada mortalidad del cáncer de ovario se debe a:
Ausencia de síntomas específicos al inicio, lo que motiva que la mayoría de pacientes se presenten con enfermedad diseminada (metástasis) al diagnóstico siendo así más difícil de curar.
La ausencia de métodos de detección precoz (screnning) que sean eficaces y estén validados.
Existen diferencias geográficas en la incidencia de esta enfermedad, siendo más frecuente en países industrializados.
El cáncer de ovario es una enfermedad más frecuente en las mujeres postmenopáusicas, con la máxima incidencia entre los 50 y 75 años

CAUSA Y FACTORES DE RIESGO
Se desconoce la causa del cáncer de ovario. Como otros tumores malignos, el cáncer de ovario, se produce como consecuencia de una acumulación de alteraciones genéticas que causa un crecimiento y proliferación incontrolada de las células epiteliales, pero continúan sin conocerse el mecanismo o mecanismos que inducen dichas alteraciones. 
Estudios epidemiológicos han identificado  factores que aumentan el riesgo de la enfermedad:
Una dieta rica en grasa y la exposición al talco son factores de riesgo, sin embargo no se dispone de estudios concluyentes.
En cambio si que se conoce la relación del cáncer de ovario con algunos factores hormonales y factores relacionados con la reproducción. Así, las mujeres que no han tenido hijos tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. En cambio, el riesgo de padecer cáncer de ovario disminuye en aquellas mujeres que han empleado anticonceptivos orales.
Casi el 10% de los cánceres de ovario son hereditarios. Mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 se asocia al síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario.
Estos genes forman parte del grupo de “genes supresores de tumores” y contienen la información para la producción de unas proteínas implicadas en la reparación del ADN y por tanto en el mantenimiento íntegro del genoma.
Sólo la mitad de los cánceres de mama-ovario hereditarios son debidos a mutaciones de BRCA, por tanto existen otros genes implicados y aún desconocidos. Además no todas las pacientes con mutación de BRCA desarrollaran un cáncer de ovarios.

Los criterios para el diagnóstico clínico de un cáncer de mama-ovario hereditarios según la Sociedad Española de Oncología Médica son:
Un caso de cáncer de mama menor o igual a 40 años.
Diagnóstico de cáncer de mama y ovario en la misma paciente.
Dos o más casos de cáncer de mama, uno de los cuales es bilateral o en menor de 50 años.
Un caso de cáncer de mama en mujer de menos de 50 años o bilateral, y un caso de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado.
Tres casos de cáncer de mama y ovario (al menos 1 caso de ovario) en familiares de primer o segundo grado.
Dos casos de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado.
Un caso de cáncer de mama en barón y al menos 1 familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama u ovario.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Normalmente las etapas iniciales del cáncer de ovario suelen cursar sin síntomas, o con síntomas muy leves que pasan desapercibidos y se confunden con procesos benignos.
El tumor puede crecer y diseminarse de manera silente en la cavidad abdominal de manera que cuando causa síntomas ya suele estar extendido (metástasis). Incluso los primeros síntomas en las etapas avanzadas son habitualmente desapercibidos por la mujer. Se confunden en forma de molestias inespecíficas abdominales, por lo que es frecuente que sean ignorados o confundidos con procesos benignos como dispepsia o "gases".
El cáncer de ovario es por tanto difícil de diagnosticar precozmente, y esta es la principal causa de su elevada mortalidad.
Durante el crecimiento del tumor pueden comenzar a aparecer algunos síntomas como pérdida de apetito, sensación de plenitud abdominal tras la comida (aunque esta sea frugal), o pérdida de peso.
Se suele acumular líquido en el abdomen causando lo que denominamos ascitis, que puede ser muy importante provocando distensión de la cavidad abdominal.
Igualmente se puede acumular líquido en la pleura en torno a los pulmones y producir dificultad para respirar o sensación de falta de aire.
Al mismo tiempo, el crecimiento de una masa ovárica en la pelvis puede afectar a las estructuras vecinas, principalmente la vejiga y el recto causando síntomas como diuresis frecuentes, diarrea o estreñimiento, y dolor abdominal o pélvico. A continuación  se enumeran algunos de los síntomas que deben motivar una consulta al médico, especialmente sin son persistentes y/o inusuales:

Síntomas que deben motivar acudir al médico para iniciar estudio

• Distensión abdominal progresiva.
• Sensación repetida y persistente de plenitud con la comida, incluso con  pequeñas cantidades
• Molestias pélvicas y/o abdominales que persisten y no tienen una explicación lógica.
• Molestias al orinar y/o hacer deposición que persisten y no se explican por otras causas.
• Sangrado vaginal inapropiado

DIAGNÓSTICO
Se debe realizar, ante la sospecha de cáncer de ovario, una evaluación general consistente en:
Una historia clínica completa y una exploración física minuciosa con exploración de la pelvis y exploración ginecológica realizada por un ginecólogo.
Analítica de sangre y radiografía de tórax.
Otras pruebas que se deben realizar son exploraciones radiológicas, es decir pruebas de imagen. Las exploraciones radiológicas que se suelen realizar son:
Ecografía ginecológica: consiste en la introducción de una sonda de ecografía por vía vaginal. Permite identificar con bastante precisión los ovarios y detectar tumores ováricos así como la presencia de líquido libre en la cavidad pélvica. Esta prueba es necesaria. 
Tomografía Axial Computerizada de abdomen y pelvis: el TAC nos proporciona abundante información sobre el tamaño y localización del tumor en la pelvis, la presencia de afectación de ganglios linfáticos regionales, la existencia de ascitis (líquido libre en la cavidad abdominal) y la presencia de metástasis viscerales en bazo o hígado (que suelen ser poco frecuentes en esta enfermedad).
El TAC también puede detectar implantes peritoneales (implantes tumorales en la cavidad abdominal) que son muy frecuentes en el cáncer de ovario. No obstante, el TAC no suele detectar implantes de menos de 1 centímetro, por lo que con frecuencia en los estadios avanzados existen muchos casos de cáncer de ovario que no son detectados por el TAC. 
La realización del TAC, aunque para algunos autores no es imprescindible antes de la intervención, parece muy conveniente por la información que proporciona.

Resonancia Nuclear Magnética (RNM): no es una prueba que se haga de rutina. Puede ser más útil que el TAC para detectar la infiltración de órganos pélvicos (como vejiga o recto) por el tumor. Rara vez es necesario realizar una RNM. 
Ocasionalmente se realiza una cistoscopia para conocer si está infiltrada la vejiga o una rectoscopia para conocer si está infiltrado el recto, antes de programar la cirugía.
Se debe realizar la cuantificación del marcador tumoral CA 125. Esta prueba consiste en un análisis de sangre por el que se mide dicha proteína en el suero de la paciente, ya que suele estar aumentada en las pacientes que padecen un cáncer de ovario.
Hay pacientes que no presentan elevación del marcador CA 125, y además, puede estar aumentado también en enfermedades benignas que cursan con ascitis (líquido en la cavidad abdominal) o inflamación de la cavidad peritoneal.
La utilidad principal de esta prueba radica en el seguimiento de la enfermedad, puesto que suele existir una correlación entre el nivel de CA 125 y la actividad de la enfermedad.
Para el diagnóstico clínico de tumor de ovario se debe realizar una laparotomía para la toma de biopsia a la paciente, pues es la prueba que nos servirá para realizar a la vez el diagnóstico definitivo y la estadificación de la enfermedad.

AL MICROSCOPIO
El diagnóstico definitivo de cáncer de ovario lo establece el médico especialista en anatomía patológica tras analizar por el microscopio el tumor del ovario o un implante que le ha remitido el cirujano. 
Más del 90% de los cánceres de ovario son de origen epitelial, y sobre ellos se desarrolla más adelante el tratamiento. Existen varios subtipos de cáncer epitelial de ovario que se denominan:
Seroso,
Endometriode,
Células claras,
Mucinoso e
Indiferenciado
A su vez según el grado de diferenciación se clasifican en:
Bien diferenciados o grado 1,
Moderadamente diferenciados o grado 2 y
Pobremente diferenciados o grado 3.
El grado de diferenciación se determina por la apariencia de las células, aquellas con apariencia más madura con formación de estructuras glandulares son bien diferenciadas, mientras que las células de aspecto más agresivo y menos diferenciado son las de alto grado o grado 3.

ESTADIOS
Primera Cirugía Del Cáncer De Ovario: Laparotomía Diagnóstica y de Estadificación
Ante la sospecha clínica de cáncer de ovario, la primera maniobra diagnóstica y terapéutica debe consistir en una laparotomía (apertura quirúrgica de la cavidad abdominal) con fines diagnósticos, de estadificación y terapéuticos.
Se requiere el análisis histopatológico (por el Servicio de Anatomía Patológica) del tumor ovárico para el diagnóstico definitivo de un cáncer de ovario. Además, a diferencia de otros tumores, la estadificación (determinación de la extensión de la enfermedad) del cáncer de ovario es quirúrgica, pues es precisa la visualización directa de toda la cavidad abdominal.
Un cirujano-ginecólogo con experiencia en el tratamiento de cáncer de ovario, debe realizar dicha exploración. La intervención de laparotomía de estadificación es una intervención compleja en la que se debe realizar una exploración minuciosa de la cavidad abdominal y pélvica, así como de los ganglios linfáticos con el fin de determinar con exactitud la extensión de la enfermedad.
Tras esta primera aproximación, lo habitual es que el cirujano-ginecólogo extirpe el ovario tumoral con el fin de que el patólogo (médico especialista en Anatomía Patológica) realice un primer diagnostico durante la intervención (diagnóstico intraoperatorio).
Caso de que el patólogo confirme que se trata de un cáncer de ovario, el cirujano-ginecólogo proseguirá con la cirugía puesto que el tratamiento inicial del cáncer de ovario es quirúrgico.

Como en otros tumores, el cáncer de ovario se clasifica en varios estadios según la extensión de la enfermedad.
El estadio de la enfermedad (su grado de extensión) es el factor pronóstico más importante. Así, las pacientes con tumores en estadios iniciales (estadios I y II) tienen una mayor supervivencia que las pacientes con tumores avanzados (estadios III y IV), y menor probabilidad de recurrencia tras el tratamiento.

Estadificación quirúrgica del cáncer de ovario (Estadios de la FIGO)

I        Tumor limitado a los ovarios
IA      Tumor limitado al ovario sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta
IB      Tumor limitado a ambos ovarios sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta
IC     Tumor limitado a uno o ambos ovarios pero que presenta ascitis con células malignas, tumor en la superficie del ovario o la cápsula está rota
II       El tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión a órganos o estructuras de la pelvis
IIA    Extensión al útero o a las trompas de Falopio
IIB    Extensión a otros tejidos pélvicos
IIC    Tumores con estadio IIA o IIB que además presentan ascitis con células malignas, tumor en la superficie del ovario o la cápsula está rota
III      Tumor con implantes fuera de la pelvis o en los ganglios linfáticos
IIIA   Tumor localizado en la pelvis pero con implantes microscópicos fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal), los ganglios no están afectados
IIIB   Tumor localizado en la pelvis pero con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) menores de 2 centímetros de tamaño, los ganglios no están afectados
IIIC   Tumor localizado en la pelvis con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) mayores de 2 centímetros de tamaño o los ganglios están afectados
IV      Presencia de metástasis en órganos distantes

PRONÓSTICO
El factor pronóstico más importante es el estadio.
A continuación se recoge la supervivencia estimada a 5 años del cáncer epitelial de ovario en función del estadio. (Las estadísticas en cáncer deben ser valoradas con cautela. Las cifras que se expresan se basan en el análisis de miles de casos, pero la supervivencia específica de una paciente individual puede ser diferente por diversos motivos).
Supervivencia estimada a 5 años según el estadio FIGO
Estadio I. Tumor limitado al ovario                                                       90%
Estadio II. Tumor extendido a órganos vecinos                                  70%
Estadio III y IV. Tumor extendido a distancia                                      30%

TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de ovario consiste en la extirpación quirúrgica del tumor primario del ovario así como de la mayor cantidad de tumor visible, seguido en la mayoría de las ocasiones por un tratamiento de quimioterapia. A continuación se detalla el tratamiento según se trata de estadios iniciales o avanzados.

En el tratamiento del cáncer de ovario participa un equipo de especialistas formado principalmente por ginecólogos-cirujanos y oncólogos médicos. Del grado de extensión de la enfermedad y la situación clínica de la paciente dependerá el tratamiento.

TRATAMIENTO EN UN ESTADO INICIAL
Existen diversas opciones dependiendo de cada caso concreto.

Cuando al intervenir una paciente con la sospecha de cáncer de ovario, el cirujano-ginecólogo se encuentra una masa en el ovario sin evidencia de que exista enfermedad diseminada por el abdomen o la pelvis, lo primero que realiza es la extirpación de dicho ovario y lo remite al patólogo.
Confirmado que se trata de un cáncer de ovario, el cirujano continúa la intervención para completar la estadificación de la enfermedad y conocer con detalle si la enfermedad ha podido extenderse fuera del ovario. El proceso de estadificación se realiza mediante un protocolo quirúrgico que incluye lo siguiente:
Extirpación del otro ovario y del útero.
Extirpación de parte de la grasa que se encuentra por delante del intestino (omento).
Toma de muestras (biopsias) en varias localizaciones de la cavidad abdominal y en cualquier zona sospechosa.
Toma de biopsias de los ganglios linfáticos.
El análisis patológico de todas estas muestras determinará la estadificación definitiva de la enfermedad.
En la mayoría de pacientes con estadio I (tumor limitado a los ovarios), la cirugía consigue la curación de la enfermedad. Sin embargo, existe casi un 30% de pacientes que presentaran recaída de la enfermedad y que teóricamente se pueden beneficiar de un tratamiento médico complementario a la cirugía.
Los factores que se han asociado a un mayor riesgo de recaída son:
El grado histológico: Las pacientes con tumores grado 3 tienen una supervivencia menor que las pacientes con grado 1.
El estadio: La supervivencia a 5 años tras la cirugía sin tratamiento complementario es superior al 90% en estadios IA-IB y se sitúa en torno al 80% en estadios IC.
La ruptura de la cápsula ovárica, bien durante la cirugía o antes de la misma.

Se han dividido a las pacientes en dos grandes grupos sobre la base de estos factores pronósticos: 1) pacientes de bajo riesgo, que presentan una supervivencia a 5 años superior al 90 % y no requieren tratamiento complementario tras la cirugía, y 2) pacientes de alto riesgo, que son aquellas que presentan mayor probabilidad de recaída a 5 años (riesgo de recaída hasta un 40%) y se podrían beneficiar de un tratamiento complementario.

Grupos de riesgo en cáncer de ovario inicial.
BAJO RIESGO                              ALTO RIESGO
IA-IB grado 1                                  Grado 2-3
NO indicación de                            IC-II
quimioterapia complementaria      Células claras
SI indicación de quimioterapia complementaria.
Datos que proceden de ensayos clínicos con nuevos fármacos demuestran que administrar un tratamiento de quimioterapia basado en cisplatino o carboplatino aumenta la supervivencia de mujeres operadas de cáncer de ovario en estadio precoz que presentan algún factor de mal pronóstico.
No se ha establecido el mejor esquema de quimioterapia en esta situación ni el número de ciclos óptimo. Se debe emplear pautas que contenga carboplatino o cisplatino y administrar al menos 3-4 ciclos. 
En resumen, la mayoría de las pacientes suelen recibir un tratamiento complementario con quimioterapia basada en platino, con el fin de evitar la recurrencia y aumentar la supervivencia. Tan sólo en las pacientes con tumores muy precoces en estadios IA-IB de bajo grado (grado 1) se recomienda exclusivamente hacer seguimiento, pues la cirugía sola es prácticamente curativa.

TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS AVANZADOS 
Cirugía en los estadios avanzados
Al abrir la cavidad peritoneal en las pacientes con estadios avanzados, lo que encuentra el cirujano-ginecólogo es que el tumor se ha extendido fuera de los ovarios y presenta múltiples implantes de diferentes tamaños en la cavidad abdominal y pélvico.
En estas pacientes, se debe realizar la extirpación de la mayor cantidad de tumor visible además del procedimiento quirúrgico que se realiza en los estadios iniciales (extirpación de útero, ovarios y la grasa por delante del intestino-omentectomía).
El objetivo es intentar quitar todo el tumor visible o al menos dejarlo lo más pequeño posible, puesto que se sabe que en aquellas pacientes en las que se dejan implantes menores de 1 centímetro (tumor residual menor de 1centímetro), presentan mayor supervivencia que aquellas en las que se deja tumor residual mayor de 1 centímetro.
A esta cirugía se denomina “citorreductora” y, a diferencia de otros tumores malignos, existe una correlación entre la cantidad de tumor extirpado y la supervivencia de la paciente (a mayor cantidad de tumor extirpado mayor supervivencia).
Cuando a la paciente se le deja enfermedad residual menor de 1 cm se dice que se ha alcanzado una “citorreducción óptima”.
Tratamiento de quimioterapia en estadios avanzados
El cáncer de ovario es una enfermedad muy quimiosensible por lo que las pacientes deben recibir un tratamiento de quimioterapia tras la cirugía.
El tratamiento estándar actual y mayoritariamente empleado es una combinación de paclitaxel y carboplatino administrados cada 21 días por 6 ciclos. Algunas alternativas a este tratamiento son, carboplatino en monoterapia, carboplatino en combinación con ciclofosfamida o la combinación de docetaxel y carboplatino.
El  perfil de toxicidad es diferente para cada tipo de tratamiento y se emplean en situaciones clínicas especiales, a criterio del oncólogo, buscando cual puede ser más beneficioso para la paciente.
Los efectos secundarios más frecuentes de la combinación de paclitaxel y carboplatino son:
Nauseas y vómitos
Alopecia
Bajada de leucocitos (leucopenia), plaquetas (trombopenia) y glóbulos rojos (anemia), que rara vez causan episodios de fiebre por bajada de defensas o sangrado por descenso de plaquetas. 
Neuropatía sensitiva, que consiste en alteraciones sensitivas de pies y manos con una distribución en guante y calcetín caracterizadas por: hormigueo, acorchamiento, dolor, pérdida de sensibilidad… 
Mialgias y artralgias, que consisten en dolores musculares y articulares moderados (a veces severos) que aparecen entre los 2-5 días tras la administración de paclitaxel y suelen resolverse espontáneamente en 3-4 días.
Quimioterapia intraperitoneal
La quimioterapia intraperitoneal consiste en la administración de quimioterapia directamente en la cavidad abdominal a través de un catéter.
Este tipo de tratamiento se fundamenta en varios principios:
El cáncer de ovario es una enfermedad limitada a la cavidad peritoneal durante casi toda su evolución.
Los fármacos administrados directamente en la cavidad peritoneal alcanzan un concentración dentro la cavidad mucho mayor que cuando se administran por vía intravenosa.
Existe una relación entre dosis de quimioterapia y respuesta en cáncer de ovario.
La quimioterapia intraperitoneal atraviesa escasos milímetros dentro del tumor por lo que este procedimiento sólo se puede usar en pacientes con cáncer de ovario avanzado en los que se consigue una citorreducción completa (no dejar ningún residuo de tumor) o implantes residuales de menos de 10 mm.
Las limitaciones de la quimioterapia intraperitoneal residen en gran parte en complicaciones relacionadas con el catéter y el procedimiento:
Obstrucción al flujo o mala distribución del tratamiento.
Infección: peritonitis, pared abdominal o catéter.
Perforación intestinal.
Los datos procedentes de ensayos clínicos comparativos demuestran un aumento de supervivencia con la administración de quimioterapia intrapereritoneal frente a la administración intravenosa en pacientes con cáncer de ovario avanzado tras una citorreducción completa (no dejar ningún residuo de tumor) o con implantes residuales de menos de 10 mm).
El esquema que ha demostrado un beneficio más claro consiste en paclitaxel administrado el día 1º por vía intravenosa, cisplatino administrado por vía intraperitoneal el día 2º y paclitaxel administrado por vía intraperitoneal el día 8º, repitiendo los ciclos cada 21 días.
Estos estudios han demostrado que los esquemas de quimioterapia intraperitoneal disponibles actualmente son significativamente más tóxicos que los esquemas intravenosos.
Las pacientes con una buena situación clínica general que les permita tolerar el tratamiento, seran candidatas a este sistema de tratamiento.
Aún así sólo el 40% de pacientes son capaces de completar 6 tratamientos con el esquema anteriormente citado. El resto ha de abandonar precozmente debido a los efectos secundarios.
Los efectos secundarios que son más frecuentes con la quimioterapia intraperitoneal incluyen: leucopenia, nauseas y vómitos, dolor abdominal, infecciones, cansancio, neuropatía periférica, trastornos renales y metabólicos.
Actualmente, la quimioterapia intraperitoneal no puede considerarse un tratamiento estándar de quimioterapia en pacientes con citorreducción óptima, pero debido al aumento de supervivencia demostrado, representa una alternativa que debe considerarse en centros especializados para pacientes con buen estado general y una adecuada cirugía.
Segunda cirugía o segunda laparotomía
En ocasiones algunas pacientes son reintervenidas tras un número de ciclos de quimioterapia. Existen dos tipos de “segunda cirugía”: el “second look” o segunda ojeada, y la segunda cirugía de citorreductora.
El “second look” es la cirugía que se realiza en una paciente que no presenta evidencia clínica de enfermedad tras completar el tratamiento de quimioterapia. Esta cirugía se realiza con el fin de conocer si queda enfermedad microscópica, y proporciona principalmente información pronóstica.
Actualmente no está justificado su uso pues se ha demostrado que no discrimina realmente que pacientes pueden estar curadas tras completar el tratamiento de cirugía y quimioterapia inicial.
La segunda cirugía citorreductora es la que se realiza tras varios ciclos de quimioterapia con el fin de completar la cirugía inicial. En ocasiones la primera cirugía no es completa (esto es, no se consiguió la extirpación de útero, omento, ovarios...) por dificultades técnicas o debido a la extensión del tumor.
En estos casos tras varios ciclos de tratamiento se suele realizar una segunda cirugía con el fin de completar la primera.

RECAÍDAS
Existe un gran número de pacientes que presentan recaídas, a pesar de un adecuado tratamiento inicial del cáncer de ovario y de la quimiosensibilidad de la enfermedad. En general el tratamiento de la recaída se basa en quimioterapia y el objetivo fundamental es paliativo con el fin de mejorar los síntomas relacionados con la enfermedad y optimizar la calidad de vida de las pacientes.
En pacientes seleccionadas (aquellas con recaída en escasas localizaciones y/o tardía, y con buena situación clínica general) se puede plantear una cirugía de rescate seguida de quimioterapia. 
Existen varios fármacos y combinaciones de fármacos que han demostrado ser útiles en el tratamiento de la recaída de pacientes con cáncer de ovario. La selección de uno u otro tratamiento se basa en diferentes criterios clínicos a destacar:
La respuesta al tratamiento de quimioterapia inicial con platino.
El intervalo de tiempo transcurrido desde que finalizó dicho tratamiento.
La toxicidad residual del tratamiento previo y la situación de la paciente.
La probabilidad de respuesta a una segunda línea de tratamiento en la recaída depende fundamentalmente de la respuesta al tratamiento inicial con platino y del intervalo libre de enfermedad desde que finalizó dicho tratamiento.
Ambos factores determinan el potencial del platino a crear resistencia o la sensibilidad a recaídas con platino, que en definitiva son el reflejo de la quimio-resistencia o quimio-sensibilidad de la enfermedad.
Las pacientes que inicialmente respondieron a platino y gozan de intervalos libres de tratamiento superiores a 6 meses, presentan mayor probabilidad de responder a la reintroducción de un esquema de platino en la recaída, considerándose por tanto platino-sensibles.
Cuanto mayor es el intervalo mayor es la probabilidad de respuesta. En cambio, la reintroducción de platino en pacientes con recaídas antes de seis meses produce escasas respuestas.
Así se definen las pacientes platino-resistentes aquellas que presentan progresión, ausencia de respuesta o recaída antes de 6 meses tras la finalización del tratamiento inicial con platino.

Definiciones de platino-sensibilidad y platino-resistencia
Platino sensibilidad: Respuesta a un tratamiento inicial basado en platino
Recaída más de 6 meses tras finalizar tratamiento con platino.
Platino resistencia: Progresión a un tratamiento con platino.
Enfermedad estable como mejor respuesta a platino.
Recaída antes de 6 meses tras finalizar tratamiento con platino.
  
Tratamiento de las pacientes con recaídas platino-sensibles
En las pacientes con recaída “platino-sensible”, principalmente en aquellas con recaídas tras 12 meses de finalizar la quimioterapia previa, el tratamiento de elección es una combinación de quimioterapia basada en carboplatino.
Los esquemas que actualmente tienen mayor aval científico (derivado de estudios clínicos comparativos) son: paclitaxel-carboplatino y carboplatino-gemcitabina.
Tratamiento de las pacientes con recaídas platino-resistentes
Este grupo de pacientes platino resistentes se caracteriza por una peor respuesta a la quimioterapia y por tanto un peor pronóstico.
El objetivo fundamental del tratamiento es el control de los síntomas relacionados con la enfermedad, procurando no empeorar la calidad de vida de las pacientes por los efectos secundarios del tratamiento.
Varios fármacos desarrollados en los últimos 15 años han demostrado una actividad discreta pero evidente en este contexto y pueden ser útiles para la paciente. Entre los fármacos activos y aprobados para su uso se encuentran: paclitaxel, topotecan, doxorubicina liposomal pegilada, gemcitabina y hexametilmelamina.
Ninguno de estos fármacos es superior en eficacia sobre los demás. La elección del tratamiento debe basarse en la comodidad de administración y la toxicidad esperada con el tratamiento, así como la preferencia de la paciente.

ENSAYOS CLÍNICOS DE NUEVOS TRATAMIENTOS EN CÁNCER DE OVARIO
Dado que los resultados globales del tratamiento actual del cáncer de ovario avanzado no son plenamente satisfactorios, es constante en la comunidad científica la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas y nuevos fármacos con el fin de aumentar las tasas de curación.
La manera de explorar nuevos tratamientos o estrategias de tratamiento es mediante el desarrollo de Ensayos Clínicos.
Los ensayos clínicos están diseñados por personas expertas en el tratamiento de cáncer de ovario, se realizan mediante el cumplimiento de un protocolo estricto bajo la supervisión de un equipo cualificado y requieren la autorización de las Autoridades Sanitarias y Comités de Ética.
Gracias a los ensayos clínicos conocemos cuales de los nuevos fármacos que aparecen sirven realmente para aumentar la supervivencia de las pacientes.
Actualmente la investigación en primera línea de cáncer de ovario se basa en la incorporación de nuevos agentes biológicos al tratamiento estándar de paclitaxel y carboplatino, con el objetivo de aumentar las tasas de curación de las pacientes.
Entre estos nuevos fármacos que se están investigando cabe desatacar el antiangiogénico bevacizumab y el inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico erlotinib.
Por su parte, las pacientes con recaída de la enfermedad son candidatas a ensayos con nuevos fármacos o nuevas combinaciones, con el fin de aumentar la supervivencia.

Nota del administrador: 9-05-2011

En un futuro espero que próximo,  la adicción de un tercer tratamiento basado en el bloqueo metabólico de las fuentes de energía de la célula, harán que el DNA dañado por la quimioterapia convencional no pueda ser reparado, por escasez de energía celular, haciendo que las células resistentes a la quimioterapia clásica o moderna (basada en anticuerpos) se vuelvan sensibles.
Los fármacos de re-sensibilización de un tumor a un tratamiento de quimioterapia al que previamente fue resistente deben bloquear las rutas bioquímicas clave de energía de la célula tumoral.

Primeras investigaciones precoces en ratones modificados genéticamente con el sistema inhume humano, al que se les implantó tumores resistentes a poliquimioterápia, tratados con fármacos de resensibilización, muestran dos cosas:
1º Los ratones control mueren al 100%, como era de esperar tras tratamiento solo con quimio.
2º. Ratones con quimio más fármaco de resensibilización llegan a la vejez (90%) o mueren prematuramente por el tratamiento combinado (10%).

Estos datos son fruto de mi tesis doctoral aún sin publicar. Demostrarán que si bien en algunos casos ha de estudiarse y corregirse la dosis para la combinación de fármacos en otros casos la dosis en ratones si es la adecuada les lleva a envejecer.

¿Y en humanos? No sabemos si el tumor desaparecería. Las biopsias a simple vista desaparecen en ratones, disminuyen considerablemente y tal vez no aparecen más metástasis, con lo que en el peor de los casos, los ratones envejecen con su tumor controlado. En humanos es imposible predecir que ocurriría. El paso a investigación en humanos depende del dinero, sin él no es posible.

Actualmente investigamos en diversas pautas de tratamiento en ratones. Que efecto produce en ellos limitar el tratamiento combinado solo a los primeros ciclos, manteniendo luego solo la quimioterapia previa o mantener solo el tratamiento de resensibilización que afecta también al metabolismo energético de por vida. 

Durante mis asistencias a reuniones sobre nuevos tratamientos en oncología, donde se mostraban avances en  nuevos tratamientos para todos los tumores, encontré que estos solo eran aplicados en los cánceres más comunes. Los hematólogos junto a los oncólogos, deberían probar nuevas combinaciones de tratamientos.

Hay un  triplete que será una combinación muy prometedora en principio para todos los tumores, si bien la biología molecular específica para cada subtipo puede modificar esta perspectiva y necesitaremos de los datos que nos aporte esta disciplina científica.
La combinación triple de tratamiento intenta que los efectos secundarios no sean acumulativos por lo que se estudia suministrar tratamientos con diferente modo de acción.
La combinación sería: (para más información solicitarla a searchcancer@gmail.com)


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