CÁNCER DE PÁNCREAS.

AUTORES: Teresa Macarulla
Actualizaciones: Luis Llorente

El páncreas es un órgano glandular (que produce hormonas) arracimada, de secreción exocrina (vierte sustancias digestivas al duodeno para la digestión de alimentos) y endocrina (segrega a la sangre varias hormonas, insulina, glucagón y otras relacionadas con la ingesta calórica de intensa investigación en la actualidad como la gastrina). El páncreas es una glándula voluminosa anexa al duodeno, situada en el abdomen superior, detrás del estómago, entre el bazo y el duodeno. Tiene un peso medio de 70 gramos. Su coloración es blando grisáceo.

Definimos el cáncer o neoplasia (ver capítulo sobre El Cáncer) como un fenómeno que se origina cuando un conjunto de células del cuerpo humano crecen sin control.

El páncreas se divide en varias partes:

Cabeza: Es el segmento más voluminoso. Ocupa el asa duodenal.

Proceso unciforme, cuello, cuerpo, cola conducto pancreático

Una de las principales funciones del páncreas es la de producir enzimas que ayudan a la digestión de alimentos, especialmente polisacáridos y bicarbonato para neutralizar el pH ácido del alimento proveniente del estómago.

Otra función importante es la de producir hormonas, entre las hormonas más importantes que produce el páncreas está la insulina, encargada de controlar la glicemia (glucosa sanguínea) de la sangre.
 

Si las células tumorales se agrupan formando una masa única sin capacidad para invadir órganos vecinos o a distancia nos encontramos frente a un tumor benigno. Por el contrario, un tumor es maligno (cáncer) cuando tiene la capacidad de invadir otros tejidos liberando parte de las células tumorales al torrente sanguíneo o linfático. Mediante este proceso se forman lesiones a distancia llamadas metástasis. Esta capacidad de desarrollar lesiones en órganos a distancia es la característica que define al cáncer. Esta enfermedad puede desarrollarse a partir de células de cualquier órgano del cuerpo humano (pulmón, mama, colon, próstata,…) para posteriormente diseminarse a otros órganos dando lugar a la formación de metástasis.

Cuando las células sin control son originarias del páncreas, estamos frente a un cáncer de páncreas.

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer es un problema de salud muy importante. El cáncer de páncreas aunque no presenta una alta incidencia en la población sí presenta una alta mortalidad.

El cáncer de páncreas representa un 1% de las neoplasias que afectan a los hombres y un 2.5% de las neoplasias que afectan a las mujeres.

A pesar de la baja incidencia de éste tumor, es la 4ª causa de muerte por cáncer en todo el mundo, representando un 5% de las muertes por cáncer.

Ésta alta mortalidad es debida a la elevada incidencia de tumores en estadios metastásicos al diagnóstico, al fulminante comportamiento de ésta enfermedad, y a la falta de tratamientos eficaces que ayuden a mejorar la mediana de supervivencia de los enfermos afectos de un cáncer de páncreas. En general, menos de un 5% de los enfermos estarán vivos tras 5 años del diagnóstico de su enfermedad.

En Europa se estima que presenta una incidencia de 78.000 casos y en Estados Unidos la incidencia es de 32.000 nuevos casos. En el momento del diagnóstico menos de un 20% de los pacientes serán susceptibles a ser resecados, dado el estado avanzado de la enfermedad. Tras la resección quirúrgica la supervivencia suele ser de 10-20 meses.

En España cada año mueren alrededor de 2.400 varones y 2.000 mujeres por esta enfermedad.

La mayoría de pacientes a los que se les diagnostica un cáncer de páncreas tienen una edad comprendida entre los 65 y los 70 años. Es poco frecuente que este tumor se presente en pacientes con edades inferior a 60 años, en cuyo caso debemos descartar la asociación con una alteración genética.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Algunos investigadores han identificado factores que podrían contribuir a la aparición de un cáncer de páncreas.

Edad: La edad más frecuente de aparición de un tumor (benigno o maligno) de páncreas es entre 60 y 80 años.

Sin embargo la aparición del cáncer (tumor maligno) de páncreas a partir de los 50 años implica a ciertos grupos de riesgo dependiendo de:

Sexo: El tumor pancreático es más frecuente en pacientes del sexo masculino.

Raza: La raza negra presenta una mayor incidencia de cáncer de páncreas que la raza blanca o asiática.

Tabaquismo: Aproximadamente un 30% de los casos de tumores pancreáticos se consideran asociados al tabaco. Algunos estudios han demostrado la relación entre la dosis y la duración del tabaquismo con la incidencia de cáncer de páncreas.

Consumo de café y alcohol: Los resultados de los estudios que han evaluado la relación entre el consumo de café y de alcohol con el cáncer de páncreas muestran resultados contradictorios. Algunos de estos estudios presentan problemas metodológicos. A la espera de estudios fiables se recomienda moderación en el consumo.

Hay que darse cuenta en el hecho de que los estudios buscaban demostrar si el café y el alcohol provocan o no cáncer de páncreas. En ningún caso si previenen este cáncer. Está claro que quién no consuma alcohol ni café no le afectará el resultado de los estudios lo más mínimo.

Pancreatitis crónica: Existen estudios epidemiológicos que han relacionado la pancreatitis crónica con el cáncer de páncreas, no obstante, la magnitud de dicha relación no está bien definida. Faltan más estudios con un mayor número de pacientes.

El administrador, en una futura revisión hablará sobre la inflamación del páncreas (pancreatitis) y realizará un estudio recopilatorio de todos los fármacos de estructura similar a la cafeína, y todos aquellos fármacos con estructura química de alcoholes sencillos como el etanol, o fármacos que en su composición galénica se incluya el etanol como excipiente. Algunos de estos fármacos podrían provocar pancreatitis solo en tratamientos a largo plazo.

Está documentado que la inflamación crónica de un tejido u órgano puede conducir a un proceso maligno. Una inflamación leve del páncreas, sin síntomas aparentes en el paciente, pancreatitis crónica subclínica, podría originar en el páncreas el desarrollo de un cáncer con el tiempo. Sin embargo es muy difícil de estudiar con los pocos pacientes de un solo hospital. Los hospitales que investigan no realizan los mismos estudios y los resultados no se pueden analizar en conjunto.

Como ya he comentado, en general, menos de un 5% de los enfermos estarán vivos tras 5 años del diagnóstico de su enfermedad.

Por ello, hago una llamada a su colaboración.

Si usted tiene cáncer de páncreas o ha sufrido de pancreatitis, toma café, alcohol o medicamentos de modo habitual, póngase en contacto conmigo y podrá participar en un estudio epidemiológico para conocer hábitos (alimentación, tóxicos) o nuevas enfermedades que conducen a un cáncer de páncreas.

Dirección de correo electrónico: llorente.research@gmail.com. Motivo: Cáncer

de  páncreas

Diabetes mellitus de larga evolución: Si se ha comprobado una incidencia mayor de varios tipos de cáncer en diabéticos. El mecanismo de acción que relaciona la diabetes de larga evolución con el cáncer de páncreas no está bien definido. La relación que parece estar bien establecida es entre la duración de la diabetes y la aparición de cáncer de páncreas.

Aquí de nuevo se debe investigar más la relación diabetes y cáncer páncreas.

Abro un paréntesis sobre la Diabetes.

La diabetes tipo I aparece en la infancia y/o juventud preferentemente, mientras que la diabetes tipo II, en la edad adulta. A mayor duración de la diabetes mayor probabilidad de cáncer de páncreas, luego los diabéticos tipo I tendrían más probabilidades. Ahora bien. No sabemos el porqué.

¿Es la diabetes en sí, el nivel alto sin control de la glucosa lo que provoca el cáncer de páncreas a largo plazo? Esto no debería serlo. Los enfermos diabéticos de larga evolución (de 10 a 40 años) están controlados con medicación, sino morirían por causas derivadas de su diabetes mucho antes  y no de un cáncer de páncreas.

¿Serían hábitos tóxicos? La obesidad, agravada con el consumo de alcohol y falta de ejercicio propicia en edades jóvenes una predisposición a ser diabético tipo II en la madurez, llegados los 40 años. Tal vez sea la grasa en la alimentación o el exceso de azucares junto con el alcohol que obliga al páncreas a un esfuerzo durante años por mantener un nivel de insulina adecuado. Este esfuerzo podría pasar factura sufriendo una diabetes tipo II en la madurez (hay estudios que lo demuestran) o un cáncer de páncreas (no hay estudios), sino se ha vuelto diabético antes. Yo me decanto por este hecho como la causa  más importante a investigar por encima de las demás.

 

¿Serían los fármacos empleados para la diabetes? Analicemos esto:

Insulinas. Hay muchas en el mercado. Hace muchos años era de cerdo. Se parecía a la humana. Se sabe que con el tiempo el cuerpo, nuestras defensas detectaban esta insulina de cerdo y la atacaba. Es lógico pensar entonces que allí donde nuestras defensas detectaran la insulina comenzara una reacción inmunitaria. Si se iniciaba en un órgano, con los meses o años (no se sabe),  conducirá a una inflamación de este órgano. Si es el páncreas, causaría pancreatitis y con el tiempo tal vez un cáncer, solo en algunos pacientes. Esto son especulaciones y no conozco estudio que lo confirme o desmienta.

La respuesta inmunitaria a la insulina porcina la desconozco pero no debe ser muy fuerte si no, no se hubiera empleado como fármaco. Los ensayos clínicos con pacientes son rigurosos y no se hubiera permitido.

Al ser una inflamación leve, el paciente no daría síntomas durante mucho tiempo, años tal vez. El órgano dañado se iría recuperando tras cada ataque del sistema inmunitario pero la cronicidad provocaría que en algunos casos, no en todos, terminara apareciendo un cáncer en ese órgano. Eso explicaría de confirmarse, por qué las estadísticas del siglo XX mantienen a los diabéticos como pacientes de riesgo de muchas enfermedades entre ellas algunos tipos de cáncer incluido el de páncreas.

Las modernas insulinas biotecnológicas  son idénticas a la humana y han eliminado este riesgo, por lo que especulando (no hay datos aún sobre esto), el cáncer debería descender entre los diabéticos tipo I en este siglo. Los continuos avances en cuanto a prevención del cáncer afectaría a las estadísticas pero esto es inevitable. Esto dificultará aún más si cabe, un estudio epidemiológico certero y fiable. Pero esto no debería detenernos.

Antidiabéticos orales. Es enorme la información disponible y se sale de este capítulo de mi blog que se refiere al cáncer de páncreas.

Para  resumirlo, los fármacos llamados antidiabéticos orales, fuerzan al páncreas a segregar más insulina. Así el páncreas que se vuelve “vago” recupera parte de su actividad, segrega más insulina y mejora la diabetes. Esto lo saben todos los endocrinos que ven diabetes.

El termino”páncreas vago” se inventó para describir un proceso bioquímico que realiza las células Beta del páncreas, y que muestra un gran desconocimiento sobre bioquímica celular, su metabolismo y el estrés oxidativo.

Se puede definir un páncreas enfermo, incapacitado pero no vago.

Los fármacos que se emplean para la diabetes tipo II, excepto uno (metformina), provocan más trabajo al páncreas. Ese esfuerzo extra en un páncreas enfermo, no vago, termina provocando un estrés oxidativo que mata a las células Beta del páncreas, las productoras de insulina, en pocos años. Hay estudios que así lo demuestran. Si en ese tiempo el paciente no ha desarrollado una pancreatitis o un cáncer, el paciente dependerá de la insulina el resto de su vida y no necesitará antidiabéticos orales nunca más.

Usted, si es diabético y lee esto no se alarme. Debe saber que dejar de tomar antidiabéticos orales terminaría ocasionándole graves consecuencias en breve espacio de tiempo. Hemos conseguido que con los antidiabéticos orales usted viva años y muchos años más si mantiene una dieta y un peso adecuado.

El número de pastillas de antidiabéticos orales que usted toma disminuiría si usted adelgaza, en caso de tener sobrepeso u obesidad. Ya sabe, quítese las pastillas comiendo menos y paseando si es su caso. En definitiva muévase y con pocas pastillas su páncreas estará sano más años y usted también.

Sobre Síndrome metabólico:
http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lanonc/PIIS1470204510700553.pdf

Retomemos ahora  más factores de riesgo de cáncer de páncreas, el tema de este capítulo.

Enfermedades hereditarias: Entre un 5-8% de los tumores pancreáticos están asociados a una predisposición familiar. Para detectar estas enfermedades es muy importante realizar una historia clínica completa que recoja los antecedentes familiares del paciente afecto de un cáncer de páncreas.

Algunos síndromes hereditarios han demostrado ser un factor predisponerte para padecer un cáncer de páncreas. Estos síndromes incluyen la pancreatitis hereditaria, síndrome de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1, cáncer de colon sin poliposis hereditario/ Síndrome Lynch II, síndrome de Von Hippel-Lindau, ataxia-telengiectasia, y el síndrome del melanoma de nevo múltiple atípico familiar.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El cáncer de páncreas es uno de los tumores más difíciles de diagnosticar, debido a que los síntomas suelen aparecer cuando la enfermedad ya está en una fase demasiado avanzada. Además la localización de esta glándula impide que los tumores más pequeños sean detectados en revisiones rutinarias. Así, la falta de síntomas específicos en esta enfermedad retrasa el diagnóstico del cáncer de páncreas en la mayoría de los pacientes afectos.

Algunos de los signos y síntomas que deben llamarnos la atención son los siguientes:

Ictericia: Se define este signo como la aparición de un tinte amarillento en la piel del paciente. Aparece como consecuencia de una compresión por el tumor de la vía biliar. Está presente aproximadamente en el 50% de los pacientes al diagnóstico, y permite el diagnóstico precoz de la enfermedad. Aparece en pacientes afectos de un cáncer de páncreas en la cabeza pancreática.

Dolor en la sección superior o media de la espalda: Este dolor es causado por la invasión tumoral de los nervios regionales.

Síndrome tóxico con cansancio, pérdida de peso y pérdida de apetito: Son síntomas muy comunes en los tumores pancreáticos. Generalmente se asocian con estadios avanzados de la enfermedad.

Intolerancia a la glucosa: Está presente en la mayoría de tumores pancreáticos. El mecanismo exacto de la hiperglicemia (aumento de la glicemia en sangre) permanece incierto.

De nuevo se necesita más investigación. Es la causa el efecto o viceversa. Es decir, la intolerancia a la glucosa (o síndrome prediabético que puede durar años) difícil de detectar salvo con análisis de sangre especiales, es la causa de que en varios años se desarrolle el cáncer de páncreas o es al revés, el cáncer de páncreas como consecuencia de su crecimiento y pérdida de funciones provoca la intolerancia a la glucosa. De nuevo reclamo su ayuda. Si tiene cáncer de páncreas, o es diabético, o le han diagnosticado (algo menos raro ya en España) intolerancia a la glucosa, contacte y participe en una encuesta para realizar un estudio sobre ello. La dirección de correo electrónico es llorente.research@gmail.com. Con el motivo: Cáncer de páncreas.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

- Historia clínica completa que nos permita identificar síntomas de alarma (mencionados en el apartado anterior). Será importante interrogar al paciente de la posible existencia de factores de riesgo para el cáncer de páncreas.

- Exploración física completa que nos permita identificar signos de la enfermedad como la ictericia, la caquexia...

- Estudios radiológicos: Estos estudios nos permitirán determinar la resecabilidad (capacidad de extirpación completa) del tumor pancreático. En caso de que un tumor sea irresecable (no sea posible extirparlo completamente), las pruebas radiológicas nos permitirán determinar la extensión de la enfermedad y la localización de las metástasis.

- Radiografía de tórax de frente y perfil. Ante la duda de cualquier imagen aparecida en la exploración, se recomienda la realización de un TAC torácico.

- TAC abdomino pélvico: Se ha establecido como la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y el estadiaje del cáncer de páncreas.

- Colangiopancreatectomia retrógrada endoscópica (ERCP): Esta es una técnica de utilidad en caso de obstrucción extrahepática tumoral de la vía biliar. Permite el diagnóstico radiológico de la compresión tumoral de la vía biliar, y la colocación de un stent en el caso de que el paciente presente un patrón de ictericia secundaria a la compresión tumoral, y no sea candidato a resección radical como primera maniobra terapéutica.

- RMN (resonancia magnético nuclear) abdominal en caso de no quedar claro el diagnóstico radiológico con la exploración TAC.

- Estudio histológico: Será mandataria la confirmación histológica (biopsia) del tumor primario (del páncreas) o bien de la lesión metastásica en todos los pacientes afectos de un cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico previo al inicio del tratamiento con quimioterapia o con radioterapia. La técnica más establecida para determinar la histología del tumor primario pancreático es a través de la realización de una ecografía endoscópica con punción de la masa pancreática.

- Laboratorio: Será necesaria la realización de un hemograma y una determinación de la función del hígado y del riñón, así como la determinación basal de los marcadores tumorales, básicamente CA19.9. En el caso de que el paciente presenta marcadores tumorales elevados se utilizará posteriormente para monitorizar la enfermedad.

TIPOS HISTOLÓGICOS

Un 95% de los tumores malignos del páncreas se originan de las células pancreáticas exocrinas, siendo adenocarcinomas.

Menos frecuentemente el cáncer de páncreas se origina de las células del páncreas endocrino. Las neoplasias primarias no-epiteliales del páncreas como linfomas o sarcomas son extremadamente raros.

Algunos estudios han identificado lesiones precursoras del carcinoma invasor en el cáncer de páncreas. El paso de displasia leve a displasia de alto grado, y posteriormente el paso a adenocarcinoma infiltrante, ha sido propuesto por diferentes estudios. La mutación K-ras estará presente en un 75-90% de los cáncer de páncreas. La detección de dicha mutación en lesiones pre-malignas pancreáticas apoya la teoría de la transformación a células invasoras.

Podemos distinguir entre la presencia de tumores malignos o borderline (pre-malignos):

Tumores malignos:

. El 90% de todos los casos presentan una histología compatible con un carcinoma de las células ductales.
. Carcinoma de las células acinares
. Carcinoma papilar mucinoso
. Carcinoma de células en anillo de sello
. Carcinoma adenoescamoso
. Carcinoma indiferenciado
. Carcinoma mucinoso
. Carcinoma de células gigantes
. Carcinoma mixto (ductal endocrino o acinar endocrino)
. Carcinoma de células pequeñas
. Cistoadenocarcinoma (tipo seroso y mucinoso)
. Pancreatoblastoma
. Neoplasia papilar quística (potencial maligno menor)

Tumores borderline (pre-malignos):

Son tumores que presentan un potencial maligno incierto:

.Tumor cístico mucinoso con displasia
.Tumor papilar mucinoso intraductal con displasia
.Tumor sólido pseudopapilar

El grado histológico en el cáncer de páncreas se puede dividir en:

- Gx: El grado no se puede definir
- G1: Tumor moderadamente diferenciado
- G2: Tumor bien diferenciado
- G3: Tumor pobremente diferenciado
- G4: Tumor indiferenciado

ESTADIOS

Cuando nos encontramos frente al diagnóstico de un cáncer de páncreas es importante definir la resecabilidad del mismo, es decir, la posibilidad de ser operado con éxito.

El cáncer de páncreas se divide según la clasificación TNM del grupo International Union Against Cancer en los siguientes estadios:

Estadio 0TisN0M0

Estadio IA T1N0M0

Estadio IB T2N0M0

Estadio IIA T3N0M0

Estadío IIB T1-3N1M0

Estadio III T4N0-1M0

Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1

Clasificación TNM del cáncer de páncreas

T-Tumor primario                 Definición

TX                                           Tumor primario no puede ser valorado

T0                                           Tumor primario no evidenciado

Tis                                          Carcinoma in situ

T1                                           Tumor máximo de 2cm delimitado al páncreas

T2                                           Tumor de más de 2cm delimitado al páncreas

T3                                           Tumor que se extiende más allá del páncreas, sin invadir plexo celíaco o AMS

T4                                           Tumor que invade el plexo celíaco o la AMS

N-Ganglios regionales

Nx                                          Los ganglios regionales no pueden ser valorados

N0                                          No afectación neoplásica de ganglios regionales

N1                                          Metástasis en ganglios regionales

M-Metástasis a distancia

Mx                                          Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas

M0                                          No existen metástasis a distancia

M1                                          Presencia de metástasis a distancia

CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR

Definimos tres situaciones:

Tumores resecables: son aquellos en los que el crecimiento local no impide una cirugía con resección completa del tumor (incluyen los estadios T1N0, T2N0, T3N0).

Tumores localmente avanzados: Son aquellos tumores de páncreas que se han diagnosticado cuando ya están afectando vasos de alrededor, arterias o venas importantes, siendo imposible una cirugía que elimine la enfermedad por completo (incluye los estadios T1-3N1 cuando los ganglios no se pueden resecar con el acto quirúrgico, T4N0-1).

Tumores metastásicos: son tumores diagnosticados en el momento que ya han formado las metástasis. No tiene ningún valor la cirugía del tumor localizado en el páncreas dada la presencia de las metástasis en otros órganos.

El sistema de clasificación T (tumor), N (ganglios), M (metástasis) puede ser utilizado en el cáncer de páncreas, pero para la toma de decisiones clínicas, el cáncer de páncreas se clasifica en resecable, localmente avanzado y metastásico.

FACTORES QUE PERMITEN UN PRONÓSTICO 

En el cáncer de páncreas se consideran como factores pronósticos:

- Posibilidad de resección quirúrgica radical (extirpación completa del tumor). Éste es el principal factor pronóstico del cáncer de páncreas. La cirugía radical será la única opción de curación para el paciente afecto de un cáncer de páncreas.

- Extensión de la enfermedad: El cáncer de páncreas se puede clasificar en resecable, localmente avanzado o metastásico.

Definimos a un paciente como afecto de un tumor localmente avanzado cuando no se puede resecar por la afectación local que presenta, pero no presenta metástasis.

Los pacientes con enfermedad resecable tendrán una supervivencia de 13-20 meses, los pacientes con enfermedad localmente avanzado tendrán una supervivencia algo menor, de entre 6-10 meses, y los pacientes con enfermedad metastásica serán aquellos que presentarán una supervivencia mas pobre, de entre 3-6 meses, dependiendo de la extensión de la enfermedad y del estado general del paciente al diagnóstico.

- Estado general del paciente. El estado general que presenta el enfermo al diagnóstico está claramente relacionado con la supervivencia del paciente a largo o corto plazo.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS

Actualmente la cirugía es la única opción curativa para el cáncer de páncreas. Únicamente un 5-25% de los tumores pancreáticos serán candidatos a ser resecados al diagnostico.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas se divide en dos tipos de procedimientos técnicamente distintos: aquellos realizados para resecar los tumores localizados en la cabeza del páncreas, y aquellos realizados para extirpar tumores situados en la porción del cuerpo y cola del páncreas.

A pesar de la realización de una cirugía radical, los pacientes intervenidos de un cáncer de páncreas alcanzan una supervivencia que sigue siendo pobre (13-20 meses). Éste bajo porcentaje de curabilidad se debe a una alta tasa de recidiva (reaparición de la enfermedad) local y a distancia (enfermedad metastásica) en éste grupo de pacientes. La enfermedad metastásica presenta una supervivencia pobre, de 6-9 meses. 

Frente a estos desalentadores resultados existe la necesidad de realizar nuevos estudios con el objetivo de mejorar tanto el tratamiento local como el tratamiento sistémico del cáncer de páncreas.

Cirugía radical

Actualmente la cirugía de elección para el cáncer de páncreas definido como resecable es la duodenopancreatectomía.

El cirujano realizará una extirpación del páncreas (habitualmente de forma parcial) y posteriormente la parte del duodeno que está adherida al páncreas, así como la resección de los ganglios de la zona.

Otra intervención más agresiva es la pancreatectomía total, durante la cual los médicos extraen completamente el páncreas. La tasa de mortalidad es aceptable si la intervención es llevada a cabo en centros especializados, menos del 2%. La alta tasa de recidiva local hace de especial que el cirujano debe intentar eliminar toda la enfermedad de la zona de los márgenes quirúrgicos.

Complicaciones derivadas de la duodenopancreatectomía

Entre las complicaciones más frecuentes tras la realización de una duodenopancreatectomía parcial o total se encuentran:

Retardo en el vaciamiento gástrico con digestiones pesadas y plenitud gástrica.

Mal absorción de grasas ó insuficiencia pancreática exocrina: Debido a la resección de parte o de todo el páncreas las enzimas encargadas de la digestión de la grasa se ven disminuidas, y ello dificulta la digestión de grasas. Será necesario en muchas ocasiones medicarse con suplementos de enzimas.

Fístula pancreática

Absceso abdominal: Es una complicación infecciosa secundaria a la cirugía. Requerirá tratamiento antibiótico prolongado y en algunas ocasiones drenaje de la infección.

Infección de la herida quirúrgica. El paciente puede visualizar un enrojecimiento de la zona quirúrgica.

Diabetes: Debido a la resección de parte o de la totalidad del páncreas es muy frecuente que el paciente desarrolle una intolerancia a la glucosa con aumento de las cifras del azúcar en sangre. En algunas ocasiones es necesario iniciar tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina.

Recomendaciones tras la realización de una pancreatectomía

Tras la realización de una pancreatectomía se recomienda iniciar las siguientes medias preventivas:

Vigilancia de la herida quirúrgica con la higiene recomendada al alta hospitalaria. Es importante consultar al cirujano frente a un enrojecimiento de la misma o frente a la aparición de fiebre con el objetivo de descartar una infección.

Se aconseja dieta pobre en grasas, repartir los alimentos diarios en un mínimo de 5 comidas con el objetivo de evitar comidas copiosas y facilitar las digestiones.

En el caso de observar heces claras y flotantes se aconseja consultar con su médico dado que puede estar frente a una insuficiencia exocrina, en dicho caso se deberá iniciar un tratamiento suplementario.

Control de peso: En caso de evidenciarse una pérdida de peso importante tras la cirugía es importante consultar al médico con el objetivo de descartar una insuficiencia exocrina que no permita la correcta absorción de grasas de los alimentos.

Control de las glicemias en las primeras etapas tras la cirugía.

Cirugía paliativa

Los pacientes que presentan una obstrucción de la vía biliar causada por un cáncer de páncreas irresecable son candidatos a la colocación de un stent biliar (una malla que permite mantener abierto el conducto biliar) vía endoscópica o bien a la realización de un by-pass quirúrgico bilio-digestivo.

Estas dos técnicas tienen el objetivo de desobstruir la vía biliar, consiguiendo así que el paciente pueda eliminar la bilis. Las ventajas del stent es la mayor facilidad en su colocación, pero existe un riesgo de obstrucción del mismo e infección secundaria. En cada caso habrá que individualizar el tratamiento.

TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE PÁNCREAS

Definimos un tratamiento adyuvante como aquel realizado posteriormente a una cirugía radical, con la intención de complementar la cirugía realizada y evitar las recaídas.

La cirugía sigue siendo la única opción de tratamiento radical en el tumor pancreático, no obstante, únicamente un pequeño porcentaje de pacientes (alrededor de un 10%) afectos de una neoplasia de páncreas presentarán enfermedad limitada y con posibilidades de ser resecada al diagnóstico.

No existe en la actualidad un tratamiento estándar adyuvante para la neoplasia pancreática. Ello es debido a una falta de estudios bien dimensionados.

En Estados Unidos el tratamiento estándar adyuvante para el cáncer de páncreas se considera la combinación de quimioterapia basada en 5-Fluorouracilo administrada de forma concomitante con radioterapia, seguida de 5-fluorouracilo de mantenimiento durante 6 meses.

El estudio publicado por el grupo GITSG fue el primero en obtener un resultado positivo a favor del tratamiento con quimioterapia y radioterapia adyuvante, no obstante, éste es un estudio donde se incluyeron pocos pacientes, con un alto tiempo de reclutamiento, el esquema de quimioterapia utilizado no era el óptimo para el cáncer de páncreas en la actualidad, y un 24% de los pacientes del grupo tratado con quimioterapia y radioterapia inició el tratamiento tras 10 semanas de la cirugía.

Hay que añadir, que en éste estudio únicamente se incluyeron pacientes con márgenes quirúrgicos negativos, siendo estos pacientes de especial buen pronóstico.

En  Europa se tiende a tratar el cáncer de páncreas tras la cirugía con 6 meses de tratamiento de quimioterapia esquema Gemcitabina, que es uno de los fármacos que ha demostrado mayor eficacia en los tumores pancreáticos, después que un estudio Europeo haya demostrado que la realización de 6 meses de tratamiento con Gemcitabina respecto el no hacer nada, retrasa la aparición de la enfermedad.

Dada la falta de un tratamiento estándar, siempre que podamos vamos a incluir a los pacientes intervenidos de un cáncer de páncreas en un estudio clínico.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO

El cáncer de páncreas se define como localmente avanzado e irresecable cuando presenta una de las siguientes características y se descarta enfermedad metastásica: presencia de un tumor definido como T4 (ver apartado de estadiaje), afectación por el tumor del eje celíaco y/o de la arteria mesentérica superior, y oclusión de la vena mesentérica superior y/o de la vena mesentérica superior y la vena porta.

Un 15% de los tumores malignos del páncreas se diagnostican en forma de tumores localmente avanzados e irresecables. La mediana de supervivencia en éste grupo de pacientes es de 9 meses.

No existe, al igual que en el caso de la adyuvancia, un tratamiento estándar del cáncer de páncreas localmente avanzado, y ello nuevamente es debido a la falta de estudios bien dimensionados.

Existe la posibilidad de realizar un tratamiento de quimioterapia combinado con radioterapia a la vez, o bien existe la posibilidad de realizar únicamente un tratamiento con quimioterapia basada en gemcitabina o en gemcitabina combinada con otros fármacos que han demostrado eficacia en los tumores pancreáticos.

Posteriormente al tratamiento inicial, se repetirán las pruebas radiológicas, básicamente el TAC abdominal para revalorar nuevamente la posibilidad de resección del tumor en caso de que haya disminuido de tamaño.

Nuevamente, si en el centro en que es tratado el paciente hay posibilidad, se recomienda incluir al paciente en un estudio clínico.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS METASTÁSICO

La neoplasia de páncreas metastásica presenta una alta morbilidad y mortalidad. Menos de un 10% de los enfermos permanecerán vivos tras un año del diagnóstico de su enfermedad.

La elevada agresividad de dicho tumor, y la escasez de armas terapéuticas obligan a realizar un esfuerzo para mejorar el tratamiento de la enfermedad sistémica, con el objetivo de aumentar la supervivencia global de éstos pacientes.

El 5-fluorouracilo ha sido durante muchos años el único agente quimioterapéutico utilizado para el tratamiento del cáncer de páncreas. No obstante, la tasa de respuestas con el 5-fluorouracilo no excede el 20%.

Históricamente diferentes agentes quimioterápicos se han combinado con 5-fluororuracilo, sin alcanzar con el tratamiento combinado un aumento de la mediana de supervivencia.

La gemcitabina demostró ser superior en cuanto a la supervivencia y en cuanto a la mejoría de los síntomas que presentaba el paciente respecto a los pacientes tratados con 5-fluorouracilo. A partir de entonces la gemcitabina se estableció como el tratamiento estándar para el cáncer de páncreas metastásico.

Posteriormente se ha combinado dicho fármaco con nuevos fármacos, y únicamente la combinación con Erlotinib (tratamiento biológico dirigido a una diana molecular) han demostrado la superioridad al tratamiento con gemcitabina sola.

Actualmente se acepta el tratar a un paciente afecto de un cáncer de páncreas metastásico si presenta un estado general que lo permita, y el paciente entiende la situación paliativa en la que se encuentra, y acepta los posibles efectos secundarios de la quimioterapia. Se puede tratar con un solo fármaco o con una combinación de los fármacos que han demostrado ser activos en esta enfermedad.

Siempre que sea posible hay que animar a los pacientes a participar en ensayos clínicos, una opción que puede resultar muy interesante y de gran utilidad para algunas personas.

Actualización Nov.2010.

Han sido  alentadores los resultados de ensayo clínico en fase III de FOLFIRINOX en la reunión anual de cáncer pancreático de la American Society de Clinical Oncology (ASCO) en Chicago 4-8 de junio de 2010.

El  nuevo régimen de quimioterapia llamado FOLFIRINOX consiste en la combinación de los medicamentos 5-FU, leucovorina, irinotecan y oxaliplatino. Los pacientes que recibieron el régimen FOLFIRINOX se compararon con los pacientes tratados con el estándar, gemcitabine sola. Los resultados muy prometedores de este ensayo mostraron que los pacientes con cáncer metastásico trataron con FOLFIRINOX sobrevivieron 11,1 meses en promedio, en comparación con 6.8 meses para aquellos tratados solo con gemcitabina.Los pacientes tratados con FOLFIRINOX experimentaron peores efectos secundarios que los tratados con gemcitabina, pero la toxicidad fue tratable y no interfirió con la administración del tratamiento.

Los efectos secundarios asociados con el régimen FOLFIRINOX incluyen disminución de glóbulos blancos (neutropenia), con fiebre añadida (neutropenia febril), disminución de plaquetas (trombocitopenia), vómito, fatiga, diarrea, entumecimiento o dolor en las manos y los pies conocidos como neuropatía periférica.   Estos resultados sugieren que el FOLFIRINOX es un régimen de tratamiento que puede ser considerado para pacientes con cáncer metastásico que son lo suficientemente fuertes como para resistir los efectos secundarios potenciales.

DICCIONARIO DE TÉRMINOS

¿Qué es la quimioterapia?

El término quimioterapia suele reservarse para los fármacos empleados en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas tienen como función el impedir la reproducción de las células tumorales. Estos fármacos se denominan medicamento citotástico, citostáticos o citotóxicos. La terapia antineoplásica tiene una gran limitación, que es su escasa especificidad. El mecanismo de acción consiste en provocar una alteración celular ya sea en la síntesis de ácidos nucleicos, división celular o síntesis de proteínas. Debido a su inespecificidad afecta a otras células y tejidos normales del organismo, sobre todo si se encuentran en división activa. Por tanto, la quimioterapia es la utilización de diversos fármacos que tienen la propiedad de interferir con el ciclo celular, ocasionando la destrucción de células.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Los efectos secundarios que provoca la quimioterapia dependen de una serie de factores:

Tipo de quimioterapia y dosis. Generalmente, para cada tipo de tumor existen unos protocolos, que son las combinaciones o asociaciones de fármacos a los que dicho tumor es más sensible y con los que se obtiene mayor respuesta. Cada fármaco puede provocar efectos secundarios totalmente distintos a los originados por otros medicamentos. Además, estos efectos pueden ser más o menos intensos, dependiendo de la dosis administrada. A veces, pueden sumarse unos a otros.

Susceptibilidad individual. Algunos efectos secundarios siempre aparecen cuando se emplea un fármaco concreto. Pero la intensidad de los mismos o la aparición de otros diferentes pueden variar de una persona a otra.

No siempre aparecen efectos secundarios, y cuando surgen, en la mayoría de las ocasiones son tolerables. En la actualidad, existen medicamentos que permiten controlar estas molestias, y llevar una vida prácticamente normal mientras se recibe el tratamiento.

La mayor parte de los enfermos pueden seguir realizando sus actividades cotidianas durante el tratamiento. Pero es difícil conocer de antemano, en cada caso, si se podrá seguir desarrollando una vida normal. A veces, es necesario disminuir el ritmo de vida y descansar durante algunos días tras la administración del tratamiento.

Algunos de los efectos secundarios más frecuentes van a ser:

Nauseas

Vómitos: De forma esporádica los pacientes pueden presentar un vómito alimentario.

Fatiga: Los pacientes presentan un nivel de cansancio superior al habitual.

Pesadez de piernas.

Manchas en la piel: Estas lesiones en la piel son especialmente evidentes con la exposición al sol.

Recomendaciones durante el tratamiento de quimioterapia

Realizar comidas ligeras, evitando las cantidades excesivas. Repartir los alimentos diarios en un mínimo de 5 comidas

Evitar la dieta rica en grasas

Evitar bebidas ricas en gas y azúcares.

Evitar la exposición al sol sin protección.
 

Nota del administrador: 9-05-2011

En un futuro espero que próximo,  la adicción de un tercer tratamiento basado en el bloqueo metabólico de las fuentes de energía de la célula, harán que el DNA dañado por la quimioterapia convencional no pueda ser reparado, por escasez de energía celular, haciendo que las células resistentes a la quimioterapia clásica o moderna (basada en anticuerpos) se vuelvan sensibles.

Los fármacos de re-sensibilización de un tumor a un tratamiento de quimioterapia al que previamente fue resistente deben bloquear las rutas bioquímicas clave de energía de la célula tumoral.

Primeras investigaciones precoces en ratones modificados genéticamente con el sistema inhume humano, al que se les implantó tumores resistentes a poliquimioterápia, tratados con fármacos de resensibilización, muestran dos cosas:

1º Los ratones control mueren al 100%, como era de esperar tras tratamiento solo con quimio.

2º. Ratones con quimio más fármaco de resensibilización llegan a la vejez (90%) o mueren prematuramente por el tratamiento combinado (10%).

Estos datos son fruto de mi tesis doctoral aún sin publicar. Demostrarán que si bien en algunos casos ha de estudiarse y corregirse la dosis para la combinación de fármacos en otros casos la dosis en ratones si es la adecuada les lleva a envejecer.

¿Y en humanos? No sabemos si el tumor desaparecería. Las biopsias a simple vista desaparecen en ratones, disminuyen considerablemente y tal vez no aparecen más metástasis, con lo que en el peor de los casos, los ratones envejecen con su tumor controlado. En humanos es imposible predecir que ocurriría. El paso a investigación en humanos depende del dinero, sin él no es posible.

Actualmente investigamos en diversas pautas de tratamiento en ratones. Que efecto produce en ellos limitar el tratamiento combinado solo a los primeros ciclos, manteniendo luego solo la quimioterapia previa o mantener solo el tratamiento de resensibilización que afecta también al metabolismo energético de por vida. 

Durante mis asistencias a reuniones sobre nuevos tratamientos en oncología, donde se mostraban avances en  nuevos tratamientos para todos los tumores, encontré que estos solo eran aplicados en los cánceres más comunes. Los hematólogos junto a los oncólogos, deberían probar nuevas combinaciones de tratamientos.

Hay un  triplete que será una combinación muy prometedora en principio para todos los tumores, si bien la biología molecular específica para cada subtipo puede modificar esta perspectiva y necesitaremos de los datos que nos aporte esta disciplina científica.

La combinación triple de tratamiento intenta que los efectos secundarios no sean acumulativos por lo que se estudia suministrar tratamientos con diferente modo de acción.

La combinación sería: (para más información solicitarla a searchcancer@gmail.com)

 

¿Qué es la radioterapia?

La radioterapia es una forma de tratamiento basada en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad). Es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local). La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezcan y se reproduzcan. Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales. Sin embargo, los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido de forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidos bloqueando el ciclo celular.

Efectos secundarios de la radioterapia

La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento. Como consecuencia, pueden aparecer diferentes efectos secundarios. Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores.

Influyen en su aparición: la zona del organismo donde se realiza el tratamiento, la dosis, el número de dosis o sesiones y la susceptibilidad individual de cada persona. De hecho, en algunos pacientes se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más importantes, siendo necesario administrar tratamiento médico complementario para su control.

Existen una serie de efectos secundarios generales que aparecen más o menos intensamente, y son independientes de la zona del tratamiento y otros efectos secundarios específicos que son diferentes según la zona del cuerpo irradiada.

Algunos de los efectos secundarios que con mayor frecuencia pueden aparecer al irradiar la zona del páncreas son:

-Alteraciones de la piel: La piel del área tratada puede sufrir alteraciones a lo largo del tratamiento muy similares a una quemadura solar. Tras dos o tres semanas de radioterapia aparece una coloración rojiza o eritema en la piel de la zona. Según avanza el tratamiento, esa área va adquiriendo una coloración más pigmentada y oscura. Suele desaparecer en uno o dos meses tras finalizar la terapia. La radioterapia puede producir dermatitis más severas, que requieran tratamiento específico por parte del personal sanitario. Es fundamental tener un cuidado especial de la zona desde el momento de inicio del tratamiento.

-Diarrea: Es el efecto secundario más frecuente entre las personas que reciben radioterapia sobre el abdomen y la pelvis. La intensidad de este síntoma es muy variable de un paciente a otro (depende de la extensión de intestino incluida en el área de tratamiento). Suele aparecer durante la segunda semana de tratamiento y desaparece al finalizar la radioterapia.

-Náuseas y vómitos: Algunos pacientes pueden presentar náuseas que, a veces, ocasionan el vómito.

-Pérdida de apetito: Puede ser consecuencia de las náuseas, de los vómitos o de las diarreas. Suele recuperarse tras el tratamiento.

Recomendaciones durante el tratamiento de radioterapia

Abstenerse de la exposición al sol. En caso de ser imprescindible es importante la utilización de cremas solares protectoras.

Dietas de fácil digestión, bajas en grasas y productos lácteos.

SEGUIMIENTO

Una vez finalizado el tratamiento adyuvante en el cáncer de páncreas resecado, se realizará un seguimiento cada 3 meses durante los dos primeros años.

El seguimiento se realizará con la determinación del marcador tumoral y la realización de un TAC abdominal.

searchcancer@gmail.com
ACTUALIZACION
NOTICIAS