AUTORES: Dr. Enrique Casado y administrador(*)
Actualizaciones: Luis Llorente
La especialidad médica que estudia el cáncer en general y los diferentes tipos de tumores se denomina oncología. El médico especialista en cáncer, el oncólogo, puede especializarse a su vez en un tipo concreto de tumor. El estudio del cáncer como conjunto de muchos tipos de tumores con diferentes tratamientos es apasionante y a la vez conlleva a un alto grado de especialización.
La palabra cáncer agrupa una diversidad numerosa de enfermedades que se caracterizan por el desarrollo de células anormales, que se dividen y crecen sin control en cualquier parte del cuerpo.
Las células normales crecen, se dividen y mueren durante un periodo de tiempo programado. La célula cancerosa pierde la capacidad para morir y se divide casi sin límite. El crecimiento desproporcionado en el número de células en el cáncer llega a formar unas masas, denominadas “tumores” o “neoplasias”, que en su crecimiento y posterior expansión van destruyendo los tejidos normales y los sustituyen.
No se conocen las diferencias fundamentales entre la célula normal y la célula cancerosa, tumoral o neoplásica. Al parecer no hay a primera vista diferencias entre una célula normal y una cancerosa salvo su crecimiento sin control.
Las células normales controlan su crecimiento y división. Cuando una célula normal desarrolla mutaciones que no pueden ser adecuadamente reparadas activa su propio programa de muerte. Este proceso se denomina apoptosis.
Las células cancerosas desarrollan mutaciones que no son reparadas y pierden la capacidad para morir.
Algunos cánceres pueden no formar tumores, como sucede típicamente en los de origen sanguíneo. Por otra parte, no todos los tumores son “malignos” (cancerosos). Hay tumores que crecen a un ritmo lento, que no se diseminan ni se infiltran en los tejidos vecinos y se los considera “benignos”.
El cáncer es la primera causa de muerte en España, en términos absolutos ocasionando más de 90.000 muertes anuales y es responsable de la cuarta parte de las defunciones.
A pesar de que alrededor del 50% de los enfermos diagnosticados de cáncer en España viven más de 5 años, aquellos que padecen cáncer avanzado pueden tener supervivencias mucho más cortas.
El comportamiento, pronóstico y tratamiento de los diversos tipos de cáncer, incluso dentro de las distintas fases evolutivas de un mismo tumor, son muy diferentes.
ASPECTO Y DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER
La presencia del tumor origina la aparición de manifestaciones derivadas,
como un bulto de rápido crecimiento, una tos o ronquera persistentes, sangrados digestivos, etc. Se inicia entonces una serie de estudios clínicos.
Se comienza por la anamnesia (interrogatorio médico) y la exploración física, y seguirá una investigación analítica y de imagen. En ocasiones los resultados pueden ser sugestivos de su existencia, al descubrir, por ejemplo, un nódulo mamario en la exploración o en una mamografía, una masa pulmonar en una radiografía o un marcador tumoral elevado (Figura A).
Sin embargo, para un diagnóstico certero es imprescindible la confirmación histológica, que lleva acabo el patólogo analizando el tumor a través del microscopio (Figura B). Para ello siempre deberá extraerse y analizarse una muestra del tejido tumoral, con procedimientos como la punción-aspiración o la biopsia.
TIPOS DE CÁNCER
El tejido u órgano en el que se originó el cáncer lo define independientemente de su localización posterior. Así por ejemplo, un cáncer de colon que dio lugar a metástasis hepáticas sigue denominándose cáncer de colon, y no cáncer hepático.
Siendo estrictos pueden definirse tantos tipos de cánceres como enfermos, cada uno con sus alteraciones moleculares y celulares específicas, pero de forma sintética se agrupan por el tejido que los dio origen:
Carcinomas. Se trata de cánceres que se originan a partir de células epiteliales. Estas son células que tapizan la superficie de órganos, glándulas o estructuras corporales. Representan más del 80% de la totalidad de los cánceres, incluyendo las variedades más comunes de cáncer de pulmón, mama, colon, próstata, páncreas y estómago, entre otros.
Sarcomas. Son cánceres que se forman a partir del llamado tejido conectivo o conjuntivo, del que derivan los músculos, los huesos, los cartílagos o el tejido graso. Los más frecuentes son los sarcomas óseos.
Leucemias. Son cánceres que se originan en la médula ósea, que es el tejido encargado de mantener la producción de glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Las alteraciones en estas células pueden producir, respectivamente, anemia, infecciones y alteraciones de la coagulación (sangrados o trombosis).
Linfomas. Se desarrollan a partir del tejido linfático, como el existente en ganglios y órganos linfáticos.
Estos términos se acompañan frecuentemente de un prefijo que describe el tipo de célula que lo ocasionó, por ejemplo:
Adeno= glándula
Condro= cartílago
Eritro= glóbulo rojo
Hemangio= vaso sanguíneo
Lipo= grasa
Melano= célula pigmentada
Mio= célula muscular
Osteo= hueso
El análisis microscópico puede definir otros subtipos de cáncer que a veces comportan pronóstico variable.
Entre las células normales y las cancerosas existe un espectro de condiciones morfológicamente diferentes en su análisis microscópico.
La hiperplasia es una situación en la que se produce un aumento en la proliferación celular, manteniéndose la estructura celular normal. Habitualmente es una respuesta normal y reversible a un estímulo irritante.
La displasia es un proceso no canceroso en el cual existe una proliferación excesiva caracterizada por la pérdida de la organización normal de los tejidos, y de la arquitectura celular normal. De ordinario es reversible, pero puede sufrir una transformación carcinomatosa.
Es por ello que las áreas de displasia deben monitorizarse, y a veces, tratarse. El caso más severo de displasia llega a formar el carcinoma “in situ”, confinada dentro de la barrera anatómica más inmediata al lugar en que se inició.
En el proceso de transformación carcinomatosa las células pierden en distinto grado la capacidad de diferenciación o especialización de sus funciones, y además proliferan activamente (entran en “mitosis”), es decir, adquieren características “atípicas”.
Estos cambios morfológicos en las células permiten clasificar a los tumores en diferentes grados, siendo tanto más agresivos cuanto más alto es su grado o indiferenciación.
Finalmente, el creciente desarrollo de las técnicas de biología molecular está permitiendo subclasificar con mucho más detalle los perfiles moleculares de cada tumor.
Así, a través de técnicas como los microarrays de genes, pueden estudiarse los llamados perfiles de expresión génica o firmas genéticas del tumor. Su aplicabilidad clínica es todavía muy limitada.
EVOLUCION DE UN CANCER
El cáncer invade los tejidos y órganos vecinos extendiéndose, emigrando e infiltrando directamente las áreas contiguas de tejido sano (invasión local).
Además, puede invadir los vasos sanguíneos y linfáticos, y viajar a través de ellos hasta otros órganos o tejidos distantes en los que puede implantarse. Estos nuevos focos de enfermedad son las “metástasis”, o enfermedad “diseminada” o “a distancia”, o “secundaria”, en contraposición al foco inicial del tumor, que se designa como tumor “primario”o “primitivo”.
El cáncer se define por la localización del tumor primario. En el ejemplo, un tumor que se origina en el colon y metastatiza masivamente el hígado, sigue siendo un cáncer de colon, no un cáncer hepático.
Ocasionalmente sucede que el cáncer se diagnostica a través de sus metástasis, y no es posible sin embargo detectar el tumor primario; es lo que se conoce como cáncer de origen desconocido.
Cada tipo de tumor se extiende de forma diferente, dependiendo de su localización y características biológicas.
A veces el patrón de diseminación se explica por la anatomía, y otras, depende de la capacidad de las células tumorales de invadir lugares específicos. La diseminación puede hacerse directamente a través de los vasos sanguíneos, o indirectamente, a través de los vasos linfáticos.
Por medio de estos las células tumorales alcanzan primero los ganglios linfáticos y finalmente el torrente sanguíneo. Los ganglios son unas pequeñas estructuras nodulares que filtran el flujo de la linfa (un líquido claro implicado en el sistema inmunológico) hasta su desembocadura en la circulación sanguínea.
Los ganglios linfáticos se localizan en grupos en diferentes áreas del cuerpo, como el cuello, las ingles, axilas o el mediastino, y su invasión por el tumor determina que aumenten su tamaño, denominándose “adenomegalias” o “adenopatías” de origen tumoral.
CANCER AVANZADO
Por cáncer “avanzado” se denomina a un tumor que se encuentra extendido más allá del órgano que lo originó, y habitualmente se halla en situación incurable. Aunque no siempre es así.
También son cánceres avanzados aquellos que por su extensión local son difícilmente tratables mediante abordajes regionales (como la cirugía o la radioterapia). Por otra parte, existen algunos cánceres diseminados que pueden ser curados.
Cuando el cáncer avanzado se trata, con la terapéutica que fuere, pueden ocurrir distintas cosas: que la enfermedad progrese a pesar del tratamiento, que permanezca estable, que disminuya en su tamaño, o desaparezca.
Es lo que calificamos, respectivamente como progresión, estabilización, respuesta parcial, o respuesta completa. En la práctica clínica esta gradación se hace por una serie de criterios cuantitativos bien definidos (habitualmente se emplean los criterios RECIST).
El término de cáncer “recurrente” (o simplemente “recurrencia” o “recidiva”) se refiere a la reaparición de un cáncer tras su respuesta o remisión completa. Tal recurrencia puede ser “local”, cuando se produce en el área donde creció el tumor primario, regional, en la vecindad de este, o a distancia.
TAMAÑO Y DISEMINACIÓN
La estadificación es el medio por el que el médico describe el tamaño del tumor y su grado de diseminación. Es importante porque determina el tipo de tratamiento que será necesario.
Cuando los tumores se encuentran confinados a una sola zona, los tratamientos locales, como la radioterapia o la cirugía, pueden ser suficientes, pero no, sin embargo, cuando han diseminado.
El sistema más utilizado es el denominado TNM. A la T (tumor, tamaño) se le da un valor de 1 a 4, de menor a mayor tamaño; a la N (ganglios, “nodes”) se le califica de 0 a 3, donde 0 quiere decir que no hay invasión ganglionar y 3 que hay muchos ganglios afectados; finalmente la M (metástasis) se da como 0 cuando no hay metástasis, y como 1 cuando ha diseminado.
Estos datos TNM sirven para agrupar a los pacientes en cuatro clases (“estadios”), donde generalmente el I son enfermos con tumores pequeños sin afectación ganglionar ni diseminación, el II cuando el tumor invade el tejido próximo, el III cuando hay mayor invasión local y afectación de ganglios linfáticos, y el 4, casos en los que ya se han producido metástasis.
Así por ejemplo, un tumor T4N1M0, estadio III, es un cáncer que ha crecido mucho localmente, llegando a invadir algún ganglio linfático, pero que no ha diseminado
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
La velocidad de desarrollo es diferente para cada tumor y cada uno de sus estados.
En el momento en que se diagnostica el cáncer es raro que éste tenga menos de un billón de células, pues con dicha masa celular se alcanza un volumen de alrededor de 1 cm3, y es poco probable que tumores más pequeños den síntomas o puedan ser diagnosticados con técnicas de imagen.
Aunque es probable que en esta situación el cáncer lleve años de evolución, ya en estas etapas el crecimiento espacial es muy rápido, la proliferación celular es exponencial, y en cortos periodos de tiempo pueden diagnosticarse, “aparecer”, lesiones que poco antes no eran evidentes.
En fases finales, el crecimiento es más lento debido a restricciones de espacio y nutrientes para el tumor.
¿CÓMO ME AFECTA TENER CÁNCER?
Dado que el cáncer puede formarse en cualquier lugar del cuerpo y evolucionar con muchos patrones diferentes de diseminación, sus manifestaciones pueden ser igualmente diversas.
Los signos y síntomas dependerán no sólo del lugar específico del tumor primario dentro del órgano que se formó, sino también de la velocidad de su desarrollo y de su posible diseminación.
Muchos tumores primarios, o sus metástasis, pueden causar hinchazón o tumor (“bulto”) cuando crecen en partes visibles del cuerpo, como la piel, la mama, o la cavidad oral.
La mayoría de las veces estas tumoraciones son indoloras, salvo complicaciones añadidas como ulceración de la piel, sobreinfección, rotura de la cortical del hueso, etc.
Por sí mismos estos tumores pueden comprimir nervios, bloquear la vía aérea, el aparato digestivo o vasos sanguíneos, etc. Además pueden ocasionar efectos a distancia del tumor, a través de la liberación de sustancias (hormonas por ejemplo) o de reacciones cruzadas en las que el organismo responde nocivamente frente a sí mismo en un intento de defenderse del tumor (síndromes paraneoplásicos).
Es muy característico, sobre todo en cánceres avanzados, que los tumores debiliten el estado general. Esto no solo lo provocan consumiendo nutrientes, sino liberando sustancias que pueden inducir, por ejemplo, desnutrición (caquexia tumoral), cansancio (astenia), o fiebre.
Otras expresiones de la enfermedad comunes son las derivadas de las alteraciones sanguíneas, en forma de anemia, infecciones y alteraciones de la coagulación.
Hay manifestaciones que no necesariamente obedecen a la presencia de un cáncer, pero que deben alertar para descartar su existencia: cambios en el ritmo intestinal o urinario, úlceras que no cicatrizan, sangrados sin causa conocida, aparición de masas o bultos, dificultad para deglutir, tos o ronqueras persistentes, o desnutrición progresiva sin causa aparente.
CAUSAS DEL CANCER
El cáncer es una enfermedad producida por una proliferación celular incontrolada, y sucede como resultado de un daño en el DNA, que es el código de instrucciones que posee cada célula para programar sus funciones, incluyendo el crecimiento y la división.
Para explicar las causas del cáncer es conveniente aclarar primero algunos conceptos básicos.
SOBRE CÉLULAS
Las células son las unidades básicas del organismo, que se agrupan para formar sucesivamente tejidos, órganos y aparatos. Las células crecen y se dividen a través del proceso conocido como ciclo celular.
Las células madre son las poblaciones celulares más iniciales, capaces de generar diversas estirpes celulares, auto-renovarse, y proliferar extensamente.
Las proteínas son los elementos que realmente desempeñan las funciones. Existen miles de ellas, con diferentes cometidos, como el dar soporte estructural a la célula, controlar reacciones químicas, transportar otras proteínas dentro o fuera de la célula, activar o inactivar genes, transmitir señales al interior o exterior celular, etc.
El DNA (o ADN, Ácido Desoxirribonucleico) es el libro de instrucciones que dirige a la célula para producir las proteínas. Se trata de una estructura a modo de cadena formada por cuatro elementos más sencillos, los nucleótidos o bases (Adenina, Citosina, Guanina y Timina), que se unen entre sí de forma específica (A con T, C con G). Se forman así dos hebras complementarias que se engarzan en una estructura helicoidal (la doble hélice de DNA).
El ADN se condensará en el núcleo de la célula formando parte de una estructura mayor, los cromosomas. Las regiones de los cromosomas que gobiernan la producción individual de una proteína se denominan genes, y la colección de 30.000 genes que se contiene en nuestros 46 cromosomas, genoma.
Las mutaciones son procesos en los que la secuencia de nucleótidos de un gen se altera, induciendo a errores en la producción de proteínas, y por tanto en las funciones celulares programadas. Las células normales se defienden de estos errores a través de mecanismos reparadores, y cuando el daño es severo, a través del suicidio celular (apoptosis).
¿CÓMO SURGE EL CÁNCER?
Cualquier fenómeno (“carcinógeno”) que dañe los genes en nuestras células puede ocasionar cáncer, pero ha de concursar daño en varios genes causantes de cáncer en la misma célula para que ésta se torne cancerosa (“transformación cancerosa”). Muchos de los carcinógenos actúan a través de la producción de radicales libres, unas moléculas altamente destructivas que pueden dañar el DNA.
Así, se considera que existen una serie de etapas necesarias en la génesis del cáncer (“carcinogénesis”), que se desarrollan en un lapso de tiempo variable, que dura décadas con frecuencia.
Puede ocurrir que alguno de los genes dañados sean heredados de los padres (mutaciones génicas heredadas). Ello posibilita que el cáncer se desarrolle más precozmente, pues bastaría un menor número de mutaciones adquiridas en vida.
El primer paso en la carcinogénesis consiste en la acción de un agente iniciador, que ocasiona un daño (mutación) en el DNA. A veces se nace con esta mutación y otras se induce por causas internas al organismo, como hormonas, infecciones o inflamación crónica.
Otras muchas veces la causa se halla en factores externos, como las radiaciones o los agentes químicos (como los contenidos en el tabaco).
Un segundo paso es inducido por la exposición a un agente promotor, que aprovechando la ventaja proliferativa otorgada por el primer paso, estimula las células a dividirse. Es decir, promueve la expansión de la población (clon) celular iniciada por la mutación. De nuevo, los agentes promotores pueden ser congénitos, adquiridos propios o externos.
En un tercer paso inductor a la progresión, nuevas mutaciones confieren capacidades invasivas y metastatizantes. Sin este último paso el tumor puede permanecer benigno y localizado.
El origen de estos factores es análogo al de las anteriores etapas. En esta fase el ambiente alrededor de la célula tumoral cambia radicalmente. El tumor instaura sus sistemas de crecimiento autónomo, promoviendo señales de crecimiento. Además destruye la membrana basal y matriz extracelular para abrirse camino hacia los vasos sanguíneos y linfáticos y así metastatizar.
Por otra parte, con el fin de sustentar su propio aporte de nutrientes, desarrolla un sistema de vasos sanguíneos propios (angiogénesis tumoral).
En este proceso pueden ser muy distintas las estirpes celulares inicialmente afectadas. Recientemente se ha reconocido que la presencia en el tumor de subgrupos de células madre transformadas puede ser determinante en el comportamiento de agresividad y resistencia a los tratamientos del mismo.
Genes causantes del cáncer
Los proto-oncogenes son genes normales que regulan el crecimiento celular, en sentido positivo, es decir, a modo de “aceleradores”; codifican proteínas como factores de crecimiento, receptores, factores de trascripción o proteínas de señalización.
Los factores de crecimiento se unen a receptores que existen en la superficie de las células, desencadenando la activación de proteínas de señalización intracelulares. Éstas transmiten el mensaje al interior del núcleo celular, activando a su vez unas proteínas especiales denominadas factores de trascripción.
Finalmente estos factores activan a los genes requeridos para el crecimiento y proliferación celular. Los oncogenes son versiones anómalas, patológicas (enfermas), de los proto-oncogenes, caracterizadas por su presencia excesivamente activa.
En oposición, los genes supresores de tumores ejercen una acción de freno a la proliferación celular, y es su inactivación inapropiada la que acelera la división celular. El daño en el DNA es un suceso muy frecuente a lo largo de la vida. No sólo los factores del ambiente, como el humo del tabaco o las radiaciones, lesionan el DNA, también lo hacen constantemente los productos de las reacciones químicas que ocurren normalmente dentro de las células.
Es por eso que es fundamental el buen funcionamiento de otro grupo de genes, los llamados genes reparadores del DNA. Cuando estos fallan las células no pueden repararse a sí mismas, provocando la acumulación creciente de mutaciones en otros genes. Los genes apoptóticos inducen al suicido celular ante la falta de reparación del DNA.
Cuando dejan de funcionar correctamente colaboran en el desarrollo del cáncer al permitir la subsistencia de células dañadas genéticamente. Así, por ejemplo, la proteína “p53”, codificada por un gen supresor de tumores, actúa como un guardián celular, reconoce cuando el daño en el DNA no puede ser reparado e induce en este caso a la célula a la apoptosis.
La pérdida de función de la proteína p53 está implicada en el desarrollo de muchos tumores malignos.
CAUSAS DE RIESGO
Conocemos una larga lista de factores que aumentan el riesgo de padecer un cáncer, pero muchos pacientes que lo desarrollan no han estado expuestos a carcinógenos conocidos.
La identificación de las causas del cáncer se ha realizado principalmente a través de estudios sobre poblaciones de incidencia geográfica de cáncer, y hábitos de vida, junto con estudios de exposición en animales y células.
Ya se ha señalado que normalmente se requiere un largo periodo de tiempo para completar las etapas de la carcinogénesis, siendo habitual que transcurran décadas desde la exposición al carcinógeno hasta la aparición clínica del cáncer.
Sin embargo, el efecto de los carcinógenos será mayor y más precoz cuando se suma la exposición a otros carcinógenos, y más aún cuando coexisten factores intrínsecos de riesgo, como las posibles mutaciones heredadas.
La acumulación de lesiones genéticas a lo largo de los años hace que con la edad aumente enormemente la probabilidad de padecer cáncer. De hecho, el aumento en la expectativa de vida, el envejecimiento poblacional, es el motivo del gran aumento en la incidencia de cáncer en nuestra sociedad.
El tabaquismo representa el principal carcinógeno ambiental conocido para padecer cáncer, siendo la primera causa de cáncer de pulmón, y un factor importante en otros cánceres como los de cabeza y cuello, esófago, estómago, páncreas, vejiga, etc.
No es de extrañar que sea responsable de la tercera parte de las muertes por cáncer si consideramos la amplia extensión del hábito tabáquico, y que en el humo del tabaco se hayan identificado docenas de carcinógenos.
Evitar el tabaco, en sus diversas formas, es el cambio de hábito más efectivo para reducir el riesgo de padecer un cáncer a lo largo de la vida. El consumo de alcohol en cantidades abundantes se asocia a un riesgo aumentado de diversos tipos de cáncer, particularmente de cavidad oral, laringe y esófago.
La combinación de alcohol y tabaco ejerce un efecto mucho más peligroso, siendo el riesgo muy superior al derivado de la exposición aislada a cada uno de los carcinógenos.
Otros muchos agentes externos, de tipo químico, se han asociado al riesgo de cáncer, como los asbestos (presentes típicamente en aislantes y materiales de construcción) y el mesotelioma o el cáncer de pulmón, los bencenos (en petróleos) y las leucemias, el gas radón (presente en los granitos, minas de carbón) y el cáncer de pulmón, las naftilaminas y el cáncer de vejiga, el cloruro de vinilo y el cáncer hepático, etc.
La exposición prolongada o intensa a radiaciones puede ocasionar un cáncer. La radiación ultravioleta, presente en los rayos solares, es una radiación de baja energía que se asocia al cáncer de piel en personas prolongadamente o intensamente expuestas. Las radiaciones de alta energía, como los rayos X o la procedente de átomos inestables, llamados radioisótopos, penetran más profundamente y pueden ocasionar muchos otros tipos de tumores. Es el tipo de exposición resultante de explosiones atómicas o escapes radiactivos.
Algunas infecciones virales pueden contribuir al desarrollo de un cáncer. Los virus son unos pequeños agentes infecciosos que viven dentro de las células. Su información genética puede insertarse en los cromosomas de la célula infectada, produciendo genes causantes de cáncer.
A veces actúan por otros mecanismos, como la interferencia en los sistemas de defensa (vigilancia inmunológica). Son pocos los virus conocidos que comportan este riesgo, pero algunos son muy importantes.
Un ejemplo son las infecciones por el papilomavirus humano, transmitido a través de las relaciones sexuales. Se asocia típicamente a cáncer de cérvix en mujeres con múltiples parejas sexuales.
Otro ejemplo es la aparición de tumores en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, como consecuencia del fallo en la vigilancia inmunológica.
Otros ejemplos pueden ser las infecciones por el virus del sarcoma de Kaposi, virus de Epstein-Barr (linfomas), virus de la hepatitis B (cáncer hepático), etc.
Algunas infecciones bacterianas también se han asociado a cáncer. El caso mejor documentado es la infección por Helicobacter pylori, una bacteria que infecta el estómago ocasionando úlceras, que se asocia al desarrollo de cáncer de estómago.
Múltiples evidencias sugieren que los hábitos alimentarios se relacionan con el riesgo de cáncer. A pesar de que no exista un nivel de evidencia muy alto, se recomienda una dieta baja en grasas y calorías, pues poblaciones habituadas al consumo de carne y bajo contenido en frutas y verduras padecen un aumento de riesgo de cáncer, sobre todo de colon.
Dentro de esta recomendación general, desgraciadamente es imposible una mayor precisión. Resulta muy difícil identificar cuáles son los precisos componentes de la dieta que aumentan o disminuyen el riesgo.
Aproximadamente el 10-20% de los cánceres se desarrollan en personas con historia familiar de cáncer. Cuando esto ocurre es posible que las mutaciones sean transmitidas de unas generaciones a otras, situación denominada cáncer hereditario.
Dado que en nuestras células existen dos copias de cada gen (una procedente de cada progenitor), un defecto heredado en una sola de las copias de un gen supresor de tumores no provocará un cáncer porque la otra permanecerá funcional.
El problema sobreviene cuando una nueva mutación afecta la copia restante. Ante una historia familiar de cáncer puede estar indicado realizar, siempre de forma voluntaria, un cribaje (screening) genético para determinar si se padecen mutaciones que aumenten el riesgo.
Debe tenerse presente que el padecer estas mutaciones no indica que necesariamente se vaya a padecer cáncer, dependerá de la naturaleza de las mismas y de otros factores de riesgo. Además, la información y posibles decisiones resultantes de las pruebas genéticas son, con frecuencia, difíciles de valorar.
Así por ejemplo, las mujeres que nacen con una mutación en uno de sus genes BRCA tienen mucha más probabilidad de desarrollar cáncer de mama o de ovario. Si existe una clara historia familiar de uno de estos cánceres es posible realizar una prueba genética para determinar si la paciente es portadora de dicho gen mutado.
En el caso de serlo, puede ofertarse una vigilancia más cercana, y potencialmente incluso, tratamientos preventivos. Son ejemplos de enfermedades hereditarias asociadas a cáncer el síndrome de Li-Fraumeni, la poliposis adenomatosa familiar, el retinoblastoma hereditario, el tumor de Wilms, el xeroderma pigmentoso, etc.
Por último puede señalarse que algunas enfermedades subyacentes, como la colitis ulcerosa, las inmunodeficiencias, o las inflamaciones crónicas, aumentan el riesgo de padecer cáncer.
FÁRMACOS(*)
Los medicamentos utilizados como anticancerosos hasta hoy día y en general, salvo algunos nuevos de última generación, desarrollados en los últimos 10 años, carecen de selectividad; (eliminan las células normales o cancerosas sin diferenciar).
Los fármacos contra los diferentes tipos de cáncer afectan preferentemente a las células que se reproducen a mayor velocidad, independientemente de que sean tumorales o no. Por ejemplo, existen células normales (epitelio gastrointestinal, epitelio germinal, tejidos embrionarios, etc.), es decir del estomago e intestinos, de los ovarios, testículos, en el feto de las embarazadas, células del cabello, que se multiplican más rápidamente que las pertenecientes a algunos tipos de tumor.
La mayoría de los actuales fármacos contra tumores son inmunosupresores e impiden al paciente con cáncer, luchar frente a las infecciones, causa inmediata de la muerte en pacientes con cáncer avanzado. Sin embargo actualmente esto dependerá del tratamiento asignado para tratar un tumor específico. El paciente con cáncer en pleno tratamiento de su tumor, deberá cuidarse y evitar hábitos de riesgo como tabaco, alcohol u otros hábitos tóxicos.
En última instancia, son los mecanismos inmunológicos del enfermo de cáncer los que erradicarían a las células del tumor cuando alcanzasen un número suficientemente pequeño. Aunque no siempre es así. Dependerá del estado global del paciente, es decir física y anímicamente. Si el enfermo de cáncer se encuentra tras el tratamiento muy débil o muy deprimido las propias defensas se ven afectadas. Por eso hay recaídas en el enfermo de cáncer, cuando el estrés de la vida diaria o por una enfermedad aguda lo dejan sin las defensas mermadas. El cáncer entonces podría de nuevo aparecer.
ETAPAS DE LA VIDA DE UNA CELULA NORMAL Y CANCEROSA
Las fases del ciclo celular son cuatro: (aclaración: uno nace, crece, se reproduce y en la vejez muere; estas fases de la vida ocurren en una célula del cuerpo pero se llaman fases)
Fase G1. (Crecimiento). Etapa de crecimiento antes de la división
Fases S, G2 y M. Etapas donde la célula deja de crecer, se prepara para su división en dos células o en mismo momento de la división.
Esta clasificación muy resumida, permite determinar el momento en el que se debe administrar al enfermo de cáncer un tratamiento para un tumor específico.
Los fármacos anticancerosos pueden actuar en una determinada fase del ciclo celular, tanto en una célula cancerosa como normal y se habla de fármacos ciclo celular-dependientes cuya acción puede desarrollarse en cualquiera de las fases anteriores, por ejemplo en la fase S inhibiendo la síntesis de ADN, o bien actúan en la fase M (fármacos antimicóticos) que interfieren con la polimerización de las proteínas microtubulares.Los fármacos alquilizantes son ciclocelular-independientes, ya que no actúan en una fase fija del ciclo de división de la célula (cancerosa o normal).
Cuanto más corto es el ciclo celular mayor importancia relativa adquiere las fases S, G2 y M y, por tanto, las células cancerosas o tumorales se hacen más sensibles (mueren mas fácilmente), a los medicamentos o agentes ciclocelular-dependientes. Por ejemplo, leucemias agudas y en tumores de crecimiento rápido. En los tumores sólidos (se llaman así a otros tipos de cáncer), la velocidad de reproducción (ciclo celular) es muy lenta, el ciclo de división celular es muy largo y están más indicados los fármacos ciclocelular-independientes
La cirugía o la radioterapia, que reducen el volumen del tumor, aceleran su crecimiento, acortan el ciclo de las células del tumor y las hacen más sensibles a la acción de los fármacos antitumorales.
Al operar un tumor a un enfermo de cáncer, la radioterapia o la quimioterapia terminan por eliminar restos del cáncer que la cirugía no ha podido.
La velocidad de crecimiento de un cáncer o tumor maligno es fundamental para comprender la poliquimioterápia (uso de varios medicamentos contra un mismo tipo de cáncer), ya que la asociación de fármacos con distinto mecanismo de acción aumenta la eficacia contra el cáncer del paciente, reduce la aparición de clones del tumor resistente al tratamiento y disminuye la toxicidad clínica.
Aclaración. Si el tumor crece muy rápido el fármaco (o fármacos) que se prescribe al enfermo de cáncer será distinto a si el tumor crece lentamente, en cuyo caso se prescriben otros medicamentos. Tratar un tumor con varios fármacos en vez de uno solo, consigue que el cáncer disminuya más rápidamente, menos días en el hospital. También evita que el cáncer pueda aparecer con más facilidad meses después del alta. Emplear un “cóctel” de fármacos antitumorales permiten usarlos a menor dosis, y por tanto menor toxicidad. Sin embargo esto no es así siempre.
La toxicidad de un tratamiento antitumoral es importante tenerla en cuenta en el paciente con cáncer u oncológico. Será cuestión de tiempo que el cáncer venza o los efectos tóxicos (secundarios) del fármaco debiliten al paciente y este no llegue a recuperarse. Es por ello importante un estado físico y anímico óptimo en el paciente de cáncer. Un diagnóstico precoz es la base actualmente del éxito en el tratamiento del cáncer, sea cual sea su origen.
Se denomina reclutamiento al empleo de un fármaco ciclocelular independiente para reducir el tamaño del tumor y conseguir que las células tumorales en reposo entren en ciclo celular, haciéndose más sensibles a fármacos ciclocelular-dependientes; así, se explica la potenciación entre dos fármacos anticancerosos.
Se denomina sincronización al empleo de fármacos ciclocelular-dependientes para conseguir que el mayor número posibles de células del tumor coincidan en una fase determinada del ciclo celular, sobre la que se puede actuar específicamente; así un fármaco puede bloquear las células tumorales en fase M, donde pueden ser específicamente destruidas por otro fármaco. Las células del tumor no dañadas inician un nuevo ciclo de manera sincrónica y, cuando se calcula que están en fase S, se administran fármacos específicos para esta fase.
TERAPIA INTERMITENTE O PULSÁTIL
Para tratar un tumor maligno (los tumores benignos no dan tantos problemas) algunos fármacos son más eficaces cuando se administran a dosis altas de forma intermitente que de manera continua.
Aclaración: recordar que los fármacos anticancerosos son la mayoría muy tóxicos.
La toxicidad es importante tenerla en cuanta a largo plazo y según la fortaleza del paciente con cáncer como ya he expuesto antes.
En la terapia intermitente o pulsátil, el paciente tiene periodos de descanso sin el fármaco antitumoral. Al administrarlo de modo intermitente, retraso las reacciones tóxicas secundarias más tempranas en una administración de modo continua.
Hoy en día se tiende al uso de ciclos intermitentes de poliquimioterápia intensiva. Este método presenta varias ventajas: en primer lugar, permite que las células normales del paciente, sobre todo los tejidos de rápido crecimiento, se reproduzcan hasta alcanzar cifras normales (son tejidos sanos dañados por el fármaco anticanceroso, que actuaría como un veneno de acción lenta. Cuando el fármaco anticanceroso no está en la sangre estos tejidos sanos se regeneran hasta casi su normalidad).
En segundo lugar, se ha comprobado que el sistema inmune (nuestras defensas que luchan contra el cáncer pero que solas no podrían con él) se mantiene más activo tras ciclos intermitentes de tratamiento.
Aclaración. Nuestras defensas son células sanas. Son dañadas por el tratamiento anticanceroso y su actividad frente al cáncer decae.
Los ciclos intermitentes de tratamiento (TERAPIA INTERMITENTE O PULSÁTIL), provocan un menor daño a las defensas del enfermo de cáncer y al final pueden proteger de las recaídas (recidivas), tan frecuentes meses después de dar al paciente el alta tras creer erradicado su cáncer.
TERAPIA COMBINADA
El cáncer se trata con el empleo programado de varias modalidades de tratamiento. La cirugía y la radioterapia son terapias locales, definitivas o paliativas. La quimioterapia parece ser eficaz a pequeñas masas tumorales. Es decir cuando el cáncer es pequeño y localizado.
IMPORTANTE SABER
Las distintas terapias del cáncer, tratamientos, dosis de los diferentes fármacos son muy cambiantes. Es fundamental para su aplicación clínica, manejar monografías actualizadas y especializadas según el tipo de cáncer o tumor. La terapia antineoplásica se instituye en el medio hospitalario, o en la propia casa del paciente. El medico de familia se limita a una mera supervisión.
Es importante que el paciente con cáncer pueda recibir ayuda, toda la posible. Incluyo la que paciente puede aportar. Cuanto más comprenda sobre su cáncer más probabilidades tendrá de curación.
Un buen estado de ánimo y fortaleza física del enfermo oncológico más favorecerá la probabilidad de curación del cáncer.
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