Tumores de origen desconocido

AUTOR: Dra. Vanessa Pachón Olmos

Consiste en la presencia de células malignas en un órgano las cuales, por sus características y aspecto se sabe que proceden de otro órgano distinto Sin embargo, ni la exploración física, ni las pruebas de laboratorio ni los estudios radiográficos así como la biopsia, permiten concretar cuál es ese órgano de origen.

Las células cancerosas se generan un determinado órgano pero pueden viajar por la sangre a otros órganos y crear nuevos nidos de tumor (metástasis). En este tipo de tumores se detectan los nidos secundarios pero no se logra averiguar el lugar donde nació la primera célula cancerosa.

Datos Epidemiológicos

Esta entidad representa un 4% de los tumores diagnosticados.

Signos y síntomas

Los síntomas suelen proceder del órgano donde se han generado las metástasis.

Si por ejemplo, se localizan en el pulmón, producirán falta de aire. Además se suelen unir síntomas como pérdida de apetito, de peso, cansancio. Con el interrogatorio el médico intentará investigar si hay síntomas que orienten al lugar donde se generó el tumor.

Histología

Las células halladas en la biopsia de la metástasis pueden ser de cinco tipos.

1. Adenocarcinoma: son células que forman las glándulas del organismo. Estas células generan sustancias como la saliva, los jugos gástricos y pancreáticos. Representan el 70% de los tumores de origen desconocido. El origen más frecuente suele ser el páncreas y la vía de la bilis y los pulmones.

2. Carcinoma pobremente diferenciado: son células que forman epitelios, es decir el tejido que recubre las cavidades, forma las glándulas y la piel. El adenocarcinoma sería una especialización de estas células para dar lugar a glándulas. Otra forma de especialización son las células escamosas. Representa un 20% de los tumores de origen desconocido.

3. Neoplasia pobremente diferenciada: son células tan poco maduras que no se pueden clasificar en ningún tipo de tejido. Su frecuencia es menor del 5%.

4. Carcinoma de células escamosas: son células que forman la piel y recubren algunas cavidades. Representan un 5% de los tumores de origen desconocido.

5. Carcinoma neuroendocrino: son células especializadas dispersas en varios órganos y que producen hormonas en respuesta a órdenes del sistema nervioso. La frecuencia es menor del 5%.

Según el resultado de la biopsia la investigación del origen de esas células se dirigirá a unos u otros órganos:

1. Adenocarcinoma: glándulas lacrimales, salivales, tiroides, pulmón, estómago, páncreas, riñón, intestino delgado, colon, recto, próstata, mama, ovario, útero, vagina.

2. Células escamosas: boca, faringe, laringe, pulmón, cuello del útero, pene, vulva.

3. Carcinoma neuroendocrino: páncreas, tubo digestivo, pulmón.

Diagnóstico

El diagnóstico de los tumores de origen desconocido va dirigido a intentar localizar el órgano primario. Así dejaría de pertenecer a este grupo y se podría tratar la enfermedad de una forma más específica. La búsqueda está orientada por la edad y sexo del paciente, por la localización de la metástasis y por el tipo de células halladas.

Comprende de forma general:

1. Una historia y exploración clínica detallada que pueda orientar al órgano primario. Por ejemplo, si en una radiografía del tórax se observan metástasis en el pulmón y con preguntas el médico averigua que desde hace unos meses hay sangre roja en las heces puede sospechar un tumor de recto. Si se confirma con una colonoscopía las metástasis del pulmón dejarían de ser de origen desconocido para pasar a ser un tumor de recto metastático.

2. Análisis de sangre con pruebas de función hepática, renal, recuento de células sanguíneas.

3. Marcadores tumorales: son sustancias que producen las células tumorales en ocasiones y que circulan por la sangre. Existen algunos muy característicos de ciertos tumores y que nos pueden ayudar a conocer el origen. Ver más βHCG y αfeto proteína en tumores de origen testicular, β2 microglobulina en linfomas y mielomas, PSA en tumores de próstata y otros menos específicos.

4. Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis: nos proporciona información sobre qué órganos están afectados por el tumor y puede sugerir cuál fue el origen.

5. Biopsia del tejido tumoral, que consiste en coger una muestra de células para observarlas al microscopio y determinar a qué grupo pertenecen. Según dónde esté localizado el tumor la biopsia se realizará de diferentes maneras (rara vez es necesario recurrir a una intervención quirúrgica, salvo que la intención sea directamente quitar toda la metástasis porque sea única). Ver más En este tipo de tumores es especialmente interesante aplicar técnicas en el microscopio que refinen, en la medida de lo posible, el origen de las células, sobre todo si se concluye que pertenecen a tumores curables, como pueden ser los linfomas o los tumores testiculares. Esto se consigue en ocasiones con sustancias que se unen a las células cuando éstas tienen determinados receptores (como una llave a una cerradura) y les dan un aspecto distinto al microscopio.

6. Pueden ser necesarias otras pruebas como:

Endoscopia y colonoscopia. Consisten respectivamente en introducir un tubo con una cámara por la boca o por el ano para observar estas mucosas (sobre todo en el caso de adenocarcinomas si se sospecha que el origen es el tubo digestivo).

Fibrobroncoscopia. Consiste en introducir un tubo con una cámara por la tráquea para examinar los bronquios, si se sospecha que el origen es el pulmón.

Mamografía y/o Resonancia magnética de mamas si se manifiesta como ganglios en axilas y se sospecha un tumor de mama.

Tomografía de emisión de positrones (PET): se trata de una prueba en la que se localizan áreas con un metabolismo muy intenso como pueden ser las células que se dividen rápidamente (células tumorales). Puede ayudar a identificar en un 25% de casos el tumor original. Sobre todo puede ser útil para averiguar si la metástasis que hemos encontrado es la única y plantear un tratamiento que intente eliminar el tumor completamente.

Examen del área de boca, nariz y garganta, sobre todo en caso de carcinomas escamosos que se manifiestan con ganglios en cuello. Se deben tomar biopsia de las zonas sospechosas.

Examen de cuello de útero, vulva o pene en caso de ganglios en ingle con células de carcinoma escamoso.

Laparotomía exploradora. Raramente se llega a esta intervención. Consiste en realizar una cirugía para explorar los órganos abdominales y tomar biopsias de los que resulten sospechosos.

Se están empezando a desarrollar técnicas para estudiar la información genética de la célula (microarrays), y que esto nos ayude a saber de qué órgano procede. Sin embargo, hoy por hoy, todavía no se considera suficientemente demostrada su utilidad, por lo que no se emplean en la actividad clínica.  

Pronóstico

Es muy difícil hablar del pronóstico de estos tumores pues bajo este título se engloban muchas situaciones diferentes.

Lo que debe quedar claro es que hay un pequeño grupo dentro de estos tumores que debutan como avanzados y que son potencialmente curables. Esto ocurre cuando los nidos de células tumorales están localizados en un área y se puede hacer un tratamiento local (cirugía, radioterapia), que al menos aparentemente elimine todo el tumor. También ocurre en casos más diseminados cuando las células recuerdan a los tumores testiculares o linfomas.

El resto de situaciones no son curables y la quimioterapia tiene como fin controlar síntomas y en ocasiones aumentar la supervivencia (la mediana varía según el tipo de tumor pero aproximadamente es de 8-10 meses).

Tratamiento

Existen varias situaciones y no se puede generalizar.

En general, si hay sólo un nido de tumor, se debe hacer un tratamiento local (cirugía y/o radioterapia) y si hay más de una localización el tratamiento debe ser global (quimioterapia, hormonoterapia, etc.).

Algunas situaciones particulares son:

Si tras los estudios se concluye que son tumores que recuerdan a los de origen testicular, se tratan con quimioterapia y son potencialmente curables. La quimioterapia empleará sustancias que se administrar por la vena e incluirá cisplatino y etopósido. Para más información remitirse a esta sección.

Si son tumores de células escamosas que se localizan en ganglios del cuello se tratan como los tumores de boca y garganta avanzados. En el caso de ganglios de la zona superior o media del cuello se debe proceder a un examen de cavidad oral y garganta y toma de biopsias de cualquier zona sospechosa, incluso en algunos casos se propone extirpar las amígdalas aunque no se observe aparentemente tumor porque en ocasiones es el lugar de localización inicial. Si a pesar de las biopsias no se localiza el origen, el tratamiento estándar consiste en bien administrar radioterapia (es decir radiaciones dirigidas a destruir las células cancerosas) en las zonas donde se encuentran los ganglios del cuello y la nasofaringe (parte alta de faringe), hipofaringe (parte baja) y laringe o bien realizar cirugía de los ganglios del cuello y completar tratamiento opcionalmente con radioterapia. La radioterapia puede intentar darse en áreas más reducidas del cuello para evitar efectos secundarios, según el caso.

En caso de ganglios en la zona baja del cuello hay que excluir que el origen sea el pulmón y si se confirma se trataría como un estadio avanzado (estadio IV) de cáncer de pulmón (ver en esa sección). Si no se consigue encontrar el tumor primario, se tratan como los ganglios de la zona alta del cuello.

En caso de ganglios en las ingles en los que no se encuentre el origen se puede proponer cirugía de los ganglios con radioterapia en la zona.

Si se trata de adenocarcinoma en ganglios de la axila se aborda como un tumor de mama con ganglios positivos si no hay tumor en otras localizaciones o como un tumor de mama metastático si además hay más focos de tumor. Ver esta sección.

Si es un adenocarcinoma en el peritoneo (capa de tejido que protege los órganos del abdomen) de una mujer se aborda como un tumor de ovario avanzado (ver esta sección).

Si se trata de un adenocarcinoma en un hombre y el marcador tumoral PSA es alto se debe tratar como un tumor de próstata metastático.

Si nos enfrentamos a un adenocarcinoma que no encaja en ninguno de los puntos anteriores, hay varios esquemas de quimioterapia para intentar cubrir varios tipos de tumores. El más empleado es el que contiene platinos y taxanos, consiguiendo supervivencias medianas de diez meses.

Si se trata de un carcinoma neuroendocrino poco maduro se aborda como un tumor de pulmón del tipo células pequeñas. Ver esta sección.

El oncólogo le puede proponer, si hay en el centro disponible, un ensayo clínico. Un ensayo clínico ofrece al paciente una nueva forma de tratamiento (con fármacos nuevos, con combinaciones nuevas de fármacos antiguos, etc.) del tumor. Se parte de la idea de que esta nueva forma de tratamiento es mejor que la que se está usando hasta ese momento. En muchos ensayos los pacientes se dividen entre los que reciben la forma de tratamiento habitual frente a la nueva, para poder comparar sus evoluciones. En el caso de los tumores de origen desconocido pueden ser una opción muy interesante ya que los resultados de las quimioterapias usadas hasta el momento actual no son buenos (8-10 meses de vida). 

Nota del administrador: 9-05-2011

En un futuro espero que próximo,  la adicción de un tercer tratamiento basado en el bloqueo metabólico de las fuentes de energía de la célula, harán que el DNA dañado por la quimioterapia convencional no pueda ser reparado, por escasez de energía celular, haciendo que las células resistentes a la quimioterapia clásica o moderna (basada en anticuerpos) se vuelvan sensibles.

Los fármacos de re-sensibilización de un tumor a un tratamiento de quimioterapia al que previamente fue resistente deben bloquear las rutas bioquímicas clave de energía de la célula tumoral.

Primeras investigaciones precoces en ratones modificados genéticamente con el sistema inhume humano, al que se les implantó tumores resistentes a poliquimioterápia, tratados con fármacos de resensibilización, muestran dos cosas:

1º Los ratones control mueren al 100%, como era de esperar tras tratamiento solo con quimio.

2º. Ratones con quimio más fármaco de resensibilización llegan a la vejez (90%) o mueren prematuramente por el tratamiento combinado (10%).

Estos datos son fruto de mi tesis doctoral aún sin publicar. Demostrarán que si bien en algunos casos ha de estudiarse y corregirse la dosis para la combinación de fármacos en otros casos la dosis en ratones si es la adecuada les lleva a envejecer.

¿Y en humanos? No sabemos si el tumor desaparecería. Las biopsias a simple vista desaparecen en ratones, disminuyen considerablemente y tal vez no aparecen más metástasis, con lo que en el peor de los casos, los ratones envejecen con su tumor controlado. En humanos es imposible predecir que ocurriría. El paso a investigación en humanos depende del dinero, sin él no es posible.

Actualmente investigamos en diversas pautas de tratamiento en ratones. Que efecto produce en ellos limitar el tratamiento combinado solo a los primeros ciclos, manteniendo luego solo la quimioterapia previa o mantener solo el tratamiento de resensibilización que afecta también al metabolismo energético de por vida. 

Durante mis asistencias a reuniones sobre nuevos tratamientos en oncología, donde se mostraban avances en  nuevos tratamientos para todos los tumores, encontré que estos solo eran aplicados en los cánceres más comunes. Los hematólogos junto a los oncólogos, deberían probar nuevas combinaciones de tratamientos.

Hay un  triplete que será una combinación muy prometedora en principio para todos los tumores, si bien la biología molecular específica para cada subtipo puede modificar esta perspectiva y necesitaremos de los datos que nos aporte esta disciplina científica.

La combinación triple de tratamiento intenta que los efectos secundarios no sean acumulativos por lo que se estudia suministrar tratamientos con diferente modo de acción.

La combinación sería: (para más información solicitarla a searchcancer@gmail.com)